编者按：体外激活技术是指IVA原始卵泡，使其生长至可接受激素刺激的阶段，结合促排卵获得成熟卵泡的技术，最终通过体外受精-胚胎移植技术达到受孕目的。常用方法为激活PI3K/Akt信号通路和阻断Hippo信号通路。随着研究深入，新的激活方法逐渐发展。现已有多例早发性卵巢功能不全患者应用IVA技术成功妊娠的案例报道，结合生育力保存技术，卵巢低反应以及女性恶性肿瘤患者都可能受益于IVA技术。然而IVA技术尚不完善，仍在临床成功率、安全性等方面存在问题，需要在机制和临床应用继续探索。本文针对IVA技术的机制、临床应用情况以及发展方向方面进行论述，为IVA的研究和临床应用提供参考。本文分为多个部分，点击系列文章列表阅读全文。
（2）趋化因子SDF1：SDF1是趋化因子CXC家族的一员，已被证明可以维持原始卵泡的休眠状态［12］。即使在已知的卵泡活化因子（bEGF等）存在的情况下，SDF1也可以抑制原始卵泡的活化，此外，使用拮抗剂会促进原始卵泡的活化。还有研究显示，SDF1基因的多态性与POI密切相关［47］，进一步强调了SDF1在调节原始卵泡激活中的潜在作用。
二.原始卵泡IVA技术的临床应用
POI患者因卵泡衰竭导致排卵障碍，因而很少有机会妊娠，只有5%~10%的患者有可能出现卵泡生长甚至排卵［48］。研究显示，POI患者随着病情的进展其妊娠概率会逐渐下降，最后可能仅有1.5%的妊娠率［49］。POI患者体内虽残存一定数量原始卵泡，但其对促性腺激素无反应能力，无法使用常规IVF-ET治疗。行卵巢组织冷冻保存的肿瘤患者因卵巢冷冻，移植等因素损害，其内卵泡数量下降，同样需寻求新的方法提高卵泡利用率。IVA技术通过激活原始卵泡而使卵巢储备严重不足的患者有排卵可能，如使POI患者以及行生育力保存的肿瘤患者卵巢内的卵泡得到更充分利用。
2013年日本学者Kawamura等［31］首次运用卵巢组织冷冻技术将27名POI患者的卵巢皮质用腹腔镜切下并进行玻璃化冷冻，待其身体恢复后，将卵巢皮质解冻，取卵巢体积的10%~20%用于组织学检测剩余卵泡。剩余大部分皮质在体外片段化处理，即机械地将卵巢组织切成（1mm×1mm×1.2mm）小块，再在培养液中加入两种Akt激活剂，即PTEN抑制剂bpV（HOpic）和PI3K激活剂740YP，激活24h，再单独用740YP培养24h，随后彻底冲洗卵巢皮质，将卵巢皮质移植在患者的输卵管质膜下并进行缝合，最后联合应用IVF-ET技术使其用自己的卵子受孕，最终有1例成功分娩1名健康婴儿。之后，日本学者Suzuki等［50］也将10例POI患者的卵巢组织实施玻璃化冷冻，再待其恢复后用同样的方法将患者卵巢激活，且应用氧化再生纤维辅料将移植后的卵巢碎片包裹，获得了1例活产。目前，在中国也有2例POI患者受益于IVA技术诞下2名健康婴儿［51］。李晶等［21］对传统IVA技术进行了改进，提出第二代IVA技术，即将卵巢皮质片段化后使用mTOR激活剂及PI3K激活剂体外激活1h，大大缩短了体外激活时间及手术时间，仅需一次手术即可完成。
卵巢低反应（poorovarianresponse，POR）是卵巢对促性腺激素刺激反应不良的病理状态［52］，IVF-ET技术难以使其获得满意的卵泡数量及质量。但因其体内仍存有一定数量的次级卵泡，阻断Hippo信号通路可能会促进其发育。2017年Kawashima和Kawamura［53］提出用无药物IVA方法治疗POR患者，这是一项损伤小、速度快的手术，即仅用腹腔镜将卵巢皮质取出，并在体外将其片段化（约1mm×1mm×1mm）并迅速于对侧输卵管浆膜下或原位移植，不用因药物激活而进行两次手术，这样仅通过阻断Hippo信号通路来实现次级卵泡激活。2018年Fabregues［54］报道了1例应用无药物IVA技术治疗POI患者并妊娠的案例，但后续是否活产尚未报道。同年，Lunding等［55］也报道了在门诊将卵巢皮质片段化再自体移植的快速手术方法，为后来研究者提供了参考依据。Pellicer等也将POI患者卵巢皮质仅片段化处理后移植回患者体内，也获得了成功妊娠及分娩［56-57］，但尚未报道。2020年Kawamura等［58］报道将无药物IVA技术应用于11例POR患者身上，并获得1例活产，2例继续妊娠，1例流产。对近年来文献中报道的IVA技术的临床应用进行了汇总（表1）。
三.原始卵泡IVA技术的发展方向
李晶等［21］在早期进行了IVA技术安全性和有效性的检验，通过检测移植后18d的小鼠卵母细胞印记基因甲基化和获得一代小鼠的方法初步证明了IVA技术的安全性。随后，Adhikari等［59］通过PTEN抑制剂激活小鼠卵巢，再经受体小鼠移植和IVF-ET连续获得两代可繁育小鼠，证明了PTEN抑制剂的安全性和IVA技术的可行性。
本文刊登于《中华生殖与避孕杂志》
2021,41(11):1045-1051.
作者：
张雅梦王建业周平曹云霞
