编者按
目前宫颈癌强调三级预防。所谓一级预防为健康教育及接种预防性HPV疫苗，是政府行为，随着国家疫苗接种越来广泛，相信会发挥很好的作用。二级预防也就是宫颈癌筛查，与妇产科医生工作密切相关。主要目的是：①筛查出无症状但有患宫颈癌风险的高危妇女；②筛查出已患CIN或早期宫颈癌的妇女。三级预防即宫颈癌及癌前病变的合理治疗，是妇产科医生的日常工作。今天我们分享一篇山东大学齐鲁医院张友忠教授在学术会议上演讲视频整理而成的文章，本文从筛查、诊断、治疗及进展全面讲解宫颈癌前病变的全程管理。本文分为多个部分，本篇为第二部分，阅读全部文章请点击系列文章列表。
LSIL：从病理诊断三方面来看，主要表现为鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核分裂象少，无明显的细胞极性紊乱和染色质异常。从病理诊断可以看出，LSIL并非真正意义的癌前病变，它代表的是一个HPV感染状态，是HPV病毒在宿主分化型鳞状细胞内表达的形态表现，包括非典型挖空细胞、伴有/不伴有轻度非典型、CINⅠ、VaIN1和VIN1，也包括单纯的HPV感染（扁平湿疣）。
HSIL：从病理诊断三方面来看，主要表现为非典型性细胞至少见于下层上皮内，细胞极性丧失，细胞排列不规则，细胞核分裂象异常，核染色质异常，核浆比例增加。从病理诊断可以看出，HSIL代表了真正意义的癌前病变，它意味着如果不治疗病变将有发展为侵袭癌的高度危险性。HSIL包括传统诊断术语的中度和高度异型增生、鳞状细胞原位癌。组织学上，高度异型增生被认为是原位癌的更成熟变型，由于组织学区分二者缺少可重复性，所以将二者合称为CINⅢ，鳞状细胞原位癌名词弃用。CINⅡ被认为是生物学上CINⅠ和CINⅢ的混合体，其真正本质决定于内窥镜活检取材组织的病变实况和病理诊断的差异。一般而言，CINⅡ和CINⅢ的治疗没有显著区别，但是，年轻女性，CINⅡ有消退的可能。
AIS：2014新版分类认为原位腺癌（AIS）这一名词，继续应用。原位腺癌（AIS）与高级别宫颈腺上皮内肿瘤是同义词，“宫颈腺上皮异型增生或低度宫颈腺上皮内肿瘤”名词弃用。
2014WHO2级分类意义：细胞学和组织学在形态上都反映了影响宫颈的相同生物学过程，因此，组织学理应采用与细胞学相同的术语。宫颈细胞学诊断及阴道镜检查采用的是2级分类。2级分类法在生物学上与临床密切相关。2级分类法组织学的重复性更好。细胞学、阴道镜及组织学“名称”统一，重视免疫组化指标意义（p16、ki67），客观性增强，重复性好，有利于细胞学医生、阴道镜医生、病理学医生交流，有利于临床医生判断和处理。
2019年ASCCP共识指南
2019版指南关于鳞状上皮内病变的组织病理诊断仍然推荐使用2级分类的术语：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）/高级别鳞状上皮内病变（HSIL），但是强调区分HSIL组中CINⅡ和CINⅢ的重要性，诊断时需作如下注明：HSIL（CINⅡ），HSIL（CINⅢ），HSIL（CINⅡ-Ⅲ）。区分HSIL组中CINⅡ和CINⅢ有重要的生物学和临床学意义。推荐使用P16免疫组织化学染色以补充说明组织学结果。
区分HSIL组中CINⅡ和CINⅢ有重要的生物学和临床学意义：①生物学意义：CINⅡ和CINⅢ两者具有不同的生物学行为特点，CINⅡ的生物学转归优于CINⅢ。②临床学意义：CINⅡ仅是公认的治疗阈值，在特殊人群中，为体现对生育功能的保护，CINⅡ可选择保守的策略管理。
使用P16免疫组织化学染色的意义：①免疫组织化学染色P16阳性，支持组织学HSIL的诊断；②P16在CINⅡ中的不同表达，有着不同的临床意义。即P16阴性的CINⅡ其临床特征同CINⅠ相似，而P16阳性的CINⅡ同CINⅢ相似。③临床研究发现，P16阳性的CINⅡ归为HSIL给予干预更合理；而P16阴性的CINⅡ归为LSIL可能更获益。④2019版指南不推荐P16检测用于形态学明确诊断为CINⅠ和CINⅢ的病例。
另外，临床经验告诉我们，对于宫颈癌筛查单纯HPV阳性的患者，不要盲目处理，要及时采用基因甲基化、进一步细胞学检查、P16、Ki67等检查手段进行分流，条件不允许时也可选用阴道镜下醋酸试验/碘试验进行分流。
本文是妇产医典整理自山东省医师协会妇产科医师分会阴道镜和宫颈病理学组第五次学术会议视频，经张友忠教授确认后发布，如需转载请联系我们。
专家简介
山东大学齐鲁医院妇产科张友忠
主任医师，教授，博士研究生导师。近10年来重点从事妇科恶性肿瘤的基础研究与临床工作，先后承担国家自然基金3项，山东省重大科研项目1项，山东省自然基金1项，山东省科技攻关课题2项，发表学术论文80余篇。
社会兼职
山东省医师协会妇产科分会阴道镜和宫颈病理学专业委员会（SDSCCP）主任委员，山东省医学会妇产科专业委员会副主任委员兼基层学组组长，山东省健康管理协会宫颈疾病防治专业委员会主任委员，山东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员兼宫颈癌学组组长，中国阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）常务委员，中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会（CCNC）委员，中国妇幼健康研究会宫颈癌防控研究专业委员会委员,中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员等。
