编者按：近日山东省医师协会妇产科医师分会阴道镜和宫颈病理学组第五次学术会议暨CSCCP阴道镜师资培训在济南召开。我们在会议上采访了山东大学齐鲁医院的张友忠教授，他向我们分享了高级别鳞状上皮内病变的诊断、治疗及随访，希望对大家在临床诊疗过程中有所帮助。本文分为两部分，本篇为上点击系列文章列表阅读下。
妇产医典：如何确诊高级别鳞状上皮内病变？
张友忠教授：高级别鳞状上皮内病变简称是HSIL，诊断高级别鳞状上皮内病变应严格遵循三阶梯程序。原来的三阶梯程序是：第一步是细胞学；第二步是阴道镜；第三步是组织病理学，组织病理学又包括宫颈多点活检、宫颈管搔刮、宫颈锥切三部分。
近年来因HPV广泛应用于筛查，于是将HPV和细胞学归为第一阶梯，同时因分子生物学的广泛应用，也将其和组织病理学一起归为第三阶梯，临床称之为改良三阶梯，即第一步是细胞学和HPV病毒学；第二步是阴道镜检查；第三步组织病理学。
三阶梯诊断宫颈病变是目前国内外公认的诊断原则，原来宫颈的癌前病变分为三级，也被称为宫颈上皮内瘤变三级，其中三级分类为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。2014年后WHO新的分类将宫颈病变分为两个级别，也就是统称为高级别和低级别，即HSIL和LSIL这两个级别，HSIL包括了原来的CINⅡ和CINⅢ，LSIL包括CINⅠ。新分类在组织病理学诊断方面不像原来国内强调根据细胞的层次区分诊断，现在诊断宫颈上皮内瘤变尤其是HSIL要从细胞增生的层次、细胞的排列方式、细胞和细胞核的异形性等三方面综合考虑。
临床上诊断HSIL要具备：1、细胞增生层次超过1/3以上；2、细胞极性丧失、细胞的排列紊乱；3、细胞有异形性，包括细胞大小不等、细胞核异常、核浆比例增高、染色质异常等指标。也就是说HSIL是真正意义的癌前病变，原来的CINⅠ即LSIL，可以不划归癌前病变管理。
妇产医典：高级别鳞状上皮内病变治疗需要遵循哪些原则？预后情况如何？
张友忠教授：高级别鳞状上皮内病变治疗预后，应该是非常好的，高级别病变经过规范的系统的治疗后，绝大多数患者可以得到治愈，因此规范治疗非常关键。
首先应从人群分类来考虑患者如何治疗，可将患者分为一般人群和特殊人群，不同的人群处理原则是不一样的。特殊人群包括：1、年轻的女性尤其是25岁以下的年轻女性；2、妊娠期妇女；3、老年妇女；4、免疫缺陷的妇女，如HIV阳性患者、应用免疫抑制剂的患者或是做器官移植后的患者。
一般人群的宫颈病变处理方式：一是随访观察；二是物理治疗包括冷冻、激光消融等；三是切除治疗，切除治疗包括LEEP刀宫颈锥切和冷刀宫颈锥切，具体选择的治疗方式要根据患者的情况来综合考虑。
一般人群如果活检结果是HSIL，还要对患者的活检理结果、细胞学结果、既往病史、治疗经过、HPV感染病史等来综合评估其风险阈值。同时一般人群在进行阴道镜检查时，还需关注阴道镜是否暴露充分，也就是以前所说的阴道镜满意不满意，如果鳞柱交界完全可见即病变的上界也完全可见的情况，可以选择物理治疗，也可以选择切除疗法。应根据患者不同的情况做选择，如果是年轻女性甚至可以选择随访观察手段，如果患者没有生育要求，HSIL推荐切除疗法，即LEEP刀或是冷刀宫颈锥切。
对于特殊人群治疗原则也不一样，像年轻女性治疗方式可以保守一些，特别HSIL中的CINⅡ可以选择保守观察。对于老年女性治疗可以较为积极，尽可能选择切除治疗。对于免疫力低的女性也建议进行切除治疗。阴道镜暴露不充分的患者应当选择积极的治疗方式。
还有一部分人群以前进行过物理治疗、锥切手术，或发育异常的患者，阴道镜检查结果显示不满意，即鳞柱交界或病变的上界不能完全看到，这部分人群则不能选择物理治疗，首先建议选择诊断性锥切，之后可以根据个体情况选择LEEP刀或冷刀锥切。
锥切后切缘阳性的人群也有三个选择：1.随访观察，4-6个月后复查；2.也可以选择再次锥切；3.部分患者年龄大没有生育要求也可以选择子宫切除。这是宫颈病变的处理基本原则。
山东大学齐鲁医院妇产科张友忠
主任医师，教授，博士研究生导师。近10年来重点从事妇科恶性肿瘤的基础研究与临床工作，先后承担国家自然基金3项，山东省重大科研项目1项，山东省自然基金1项，山东省科技攻关课题2项，发表学术论文80余篇。
社会兼职：山东省医师协会妇产科分会阴道镜和宫颈病理学专业委员会（SDSCCP）主任委员，山东省医学会妇产科专业委员会副主任委员兼基层学组组长，山东省健康管理协会宫颈疾病防治专业委员会主任委员，山东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员兼宫颈癌学组组长，中国阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）常务委员，中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会（CCNC）委员，中国妇幼健康研究会宫颈癌防控研究专业委员会委员,中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员等。
