编者按：宫腔粘连作为妇科常见病，对女性生育功能产生严重的影响。为了统一诊断标准，规范手术操作，加强再粘连预防，结合我国具体临床实践，宫腔粘连临床诊疗中国专家共识应运而生。今天分享一篇宫腔粘连临床诊疗中国专家共识要点总结，希望对大家有帮助。
宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。目前，IUA在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
目前，针对重度IUA尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法；宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervicalresectionofadhesion,TCRA）后再粘连率高达62.5%，妊娠成功率仅22.5%～33.3%。
IUA的发病机制及相关因素
IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成瘢痕。
IUA的诊断
（1）宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断IUA的准确方法，有条件应作为首选方法（推荐等级A）。
（2）子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查，可在无宫腔镜检查条件时选择（推荐等级B）。
（3）超声及MRI检查的益处尚不明显（推荐等级B）。
IUA的治疗
（1）无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗（推荐等级C）。
（2）虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级C）。
（3）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段（推荐等级C）。IUA治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛等），预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力（证据等级Ⅲ）。
IUA的手术后管理
（1）IUA分离手术后预防再粘连的措施目前对于宫内节育器（intrauterinedevice,IUD）在预防宫腔再粘连形成中的价值，观点尚不一致。释放孕激素的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为IUA分离手术后宫腔的“隔离装置”（推荐等级C）。宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成（推荐等级B）。推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成，通常球囊内注液或注气量≤5ml，留置时间5～7d（推荐等级C）。生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用，但其对妊娠率的影响尚不清楚（推荐级别B）。
（2）促进子宫内膜再生修复的措施
a.雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发概率（推荐等级A）。临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2～4mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施（推荐等级C）。
方案选择：
（1）雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方案。
（2）单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。剂量与时限：激素治疗时限通常为2～3个周期。b.新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值（推荐等级B）。尽管目前已有研究提示，新鲜羊膜与冻干羊膜在重度IUA治疗中能够减少再粘连形成、改善月经量（证据等级Ⅰ），但由于这些研究报道非常有限，且多为单中心、小样本量尝试性研究，加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险，也造成了其在临床的使用受限。
（3）IUA手术后的随访形式及时间IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素（推荐等级C）。IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难题。大量文献报道，TCRA术后再粘连率在轻、中度IUA为30%，重度则高达62.5%。目前，有关术后随访的时间没有统一标准，间隔差异较大。文献报道较多的是，每月1次随访直至3个月，其后每6个月1次至1年，有条件可增加随访次数，应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。
IUA手术后如何选择受孕方式
（1）轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗（推荐等级C）。
（2）中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度（增殖晚期）达到7mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗（推荐等级C）。
【参考文献】
中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2015,50(12):881-887.
文章作者：陈苗
文章来源：西交一附院妇产科