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巨大儿

来源:巢内作者:上海儿童医学中心新生儿科步军编辑:巢内小美2020-03-19

巨大儿是指体重超 4000 g 的新生儿。根据风险将巨大儿又分为三类:
1.出生体重 4000~4499 g,异常分娩及新生儿并发症风险增加。
2.出生体重 4500~4999 g,母儿并发症明显增加。
3.出生体重大于等于 5000 g,死产及新生儿死亡率增加。

就诊科室

新生儿科

临床症状

孕妇腹部明显膨隆,有沉重感,呼吸困难及水肿,常伴有轻度妊娠高血压。胎先露部常不入盆而浮动。
巨大儿在出生过程中易发生产时窒息,出现呼吸困难、惊厥、反应低下等呼吸、神经系统症状;妊娠糖尿病母亲所生的巨大儿可能出现低血糖、低血钙、红细胞增多等合并症等,少部分还会合并有先天畸形。

治疗原则

对于有糖尿病的孕妇应积极治疗,控制血糖,根据情况而决定引产或剖宫产结束分娩。注意肩难产的发现并及时处理。分娩后预防产后出血,同时注意对新生儿密切观察及护理。

流行病学

近年因营养过剩而致巨大儿的发生率明显上升,国内发生率约7% ,国外发生率为15. 1% ,男胎多于女胎。
严重性
巨大儿常引起肩难产,处理不当可发生严重的阴道损伤和会阴裂伤甚至子宫破裂,产后可因分娩时盆底组织过度伸长或裂伤,发生子宮脱垂及阴道前后壁膨出。胎儿常因宫内窘迫或助产手术时遭受损伤,颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤麻痹等,甚至死亡。

是否医保



重要提醒

肩难产时处理较困难,新生儿产伤机会多,故应在分娩前准确估计胎儿体重、B 超测定头围、胸围、肩围,预测有无肩难产可能,有指征时及时选择剖宫产分娩。更重要的是孕期合理营养指导,如有糖代谢异常,及早发现、及早治疗,预防巨大胎儿的发生。

病因

1.糖尿病:孕妇患糖尿病时,常可分娩巨大儿。
2.遗传因素:父母身材高大者,发生巨大儿的可能性会更大。
3.产次:临床统计发现,胎儿体重随着孕妇胎次、孕龄而有所增加。
4.营养:妊娠期营养过剩与胎儿体重有一定关系。
5.孕妇体重:怀孕前体重 65 kg 以上者,易发生巨大儿。
6.巨大儿史:既往有分娩过巨大儿的产妇,分娩巨大儿的可能性更大。
7.过期妊娠及胎儿过度成熟:过期妊娠如继续发育,胎盘功能良好者可有巨大儿。

典型症状

孕妇体重增加迅速,腹部明显膨隆,有沉重感,呼吸困难及水肿,常伴有轻度妊娠高血压。胎先露部常不入盆而浮动。
巨大儿在出生过程中易发生产时窒息,出现呼吸困难、惊厥、反应低下等呼吸、神经系统症状;妊娠糖尿病母亲所生的巨大儿可能出现低血糖、低血钙、红细胞增多等合并症等,少部分还会合并有先天畸形。

并发症

1.对于母亲:因分娩巨大儿有可能造成严重的阴道损伤、会阴裂伤甚至子宫破裂,子宮脱垂及阴道前后壁膨出。
2.对于新生儿:处理不当在分娩过程中可能引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤麻痹等,严重者甚至死亡。

诊断依据

通过病史、临床表现及辅助检查可以初步判断,但巨大儿在出生后才可以完全确诊。腹部检查和超声相结合的巨大儿预测方法,可提高巨大儿的产前预测的准确率。

相关检查

对于孕妇:
1.腹部检查: 腹部明显膨隆,宫高>35 cm。触诊胎体大,先露部常不入盆而浮动。听诊时胎心清晰,但位置较高。若宫高+腹围大于等于 140 cm,则巨大儿的可能性比较大。
2.超声检查:双顶径达 10 cm考虑巨大儿可能性比较大。晚孕早期超声测得的胎儿腹围、头围、股骨长与巨大儿的发生密切相关,临床可在孕 28~32 周进行胎儿超声检查,以评估巨大儿发生风险,从而指导临床干预,降低巨大儿发生。
对于新生儿:
1.全身检查:称体重,全身检查有无畸形和损伤等。
2.检查血糖:因巨大儿的一个主要原因是其母亲为糖尿病,所以生后及时检查是否有低血糖非常重要。
3.其他辅助检查:由新生儿专科医生酌情选择血钙、血清胆红素等血液生化检查和其他实验室或影像学检查对了解新生儿状态,鉴别诊断与巨大儿相关的合并症也非常重要。

治疗方针

针对孕妇及新生儿的异常情况进行相应的治疗,孕妇包括有糖尿病的治疗、必要时的引产或剖宫产等,新生儿的治疗包括有低血糖、红细胞增多症、臂丛神经损伤等。

原发病治疗

孕期检査发现胎儿大或既往有巨大儿分娩史的孕妇,应检査是否患有糖尿病,如有糖尿病应积极治疗控制血糖,孕 36 ~ 38 周后应根据情况而决定引产或剖宫产结束分娩。巨大儿试产和分娩过程中应严密观察,注意是否发生肩难产并及时处理。分娩后应注意产妇阴道检査有无阴道裂伤,预防产后出血。

药物治疗

检查有低血糖的巨大儿,应及时予以葡萄糖溶液输注,之后根据血糖监测情况进行调整。

手术治疗

1.对于肩难产的巨大儿,指导产妇暂时停止屏气用力,进行会阴侧切或加大切口,必要时可行剖宫产术进行分娩。
2.对于出现臂丛神经损伤的新生儿需要密切监测恢复情况,必要时可以考虑在生后 3~6 个月进行手术治疗。

其他治疗

根据发生的新生儿合并症进行相应治疗,如对于出现红细胞增多和血黏稠度高的巨大儿,可以用等量血浆或生理盐水进行部分交换输血。

饮食调理

对于患有糖尿病的孕妇制定个性化食谱,合理配比三大营养素,其中脂肪 20%~30%,蛋白质总热量 10%~14%,碳水化合物 55~65%。在合理控制饮食总热量的前提下,摄入足够的纤维素,并保证钙、铁、锌、硒等微量元素充足。用餐次数也建议要进行个性化的安排,少食多餐。

饮食建议

营养均衡,要注意粗粮和细粮的搭配,宜多使用脂肪含量低的鱼肉、鸡肉、蛋奶制品等。

饮食禁忌

少食用油炸等高热量食物。

预防

对于没有糖尿病的孕妇,目前尚没有有效的干预措施来治疗或预防巨大儿,对于妊娠期糖尿病的孕妇,控制血糖水平可降低巨大儿的发生率。
此外,注意孕前体重控制,孕期合理饮食适当运动避免营养过剩,亦可从一定程度上减少巨大儿发生的可能性。

参考文献:
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