编者按：AD是一种与年龄相关、起病隐匿且进行性发的中展枢神经系统变性病导致的痴呆，其主要症状不仅仅表现为记忆障碍、失语、失用、失认以及视空间能力损害等认知功能的减退,还将经历情绪、感知及行为3个层面的变化。这3个层面的变化，通常被称为痴呆的行为和精神症状(behaviouralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD)，该症状可以发生在任何类型的痴呆症中。

BPSD包括多种症状，如躁动、精神症状、焦虑和抑郁等。那么阿尔茨海默病精神症状如何进行评估及临床管理呢？特邀请天津市安定医院的孙达亮教授针对阿尔茨海默病精神症状的评估及临床管理进行解答。

巢内神经学界：BPSD可出现在痴呆病程中的任何阶段，与其他痴呆亚型相比，AD患者的BPSD有哪些特点？

孙达亮教授：阿尔茨海默病（AD）痴呆有其自身特征，因为AD痴呆最早以遗忘型为主，以下对最常见的遗忘型AD痴呆的BPSD症状做以简单概述。

1、痴呆早期BPSD症状

在AD痴呆早期，患者的BPSD症状主要表现为焦虑、抑郁症状。这是因为患者记忆力受损，自身能力与环境适应不匹配，面对认知功能逐渐衰退感到束手无策，进而产生担忧——担心自己将来彻底痴呆怎么办、没人照顾怎么办。

此外，多项研究显示，抑郁症状常出现在AD痴呆的早期阶段，但需要注意的是，老年期出现的抑郁并非对每个个体都是痴呆的早期表现：部分人会发展为痴呆，部分人仅为抑郁，经积极治疗后可好转。

2、痴呆中期BPSD症状

（1）多疑

AD痴呆中期是家属送患者就诊的最主要阶段，此阶段患者大多表现出困扰家庭成员的行为。如患者出现多疑症状，常怀疑照料自己特别勤勉的家属、子女、老伴或护工偷东西，最常见的是怀疑偷钱财、钱包、房产证，或手绢、袜子、内衣、书、笔记本、钢笔等，因此患者可能会随身携带上述等物品。这种情况对家属内心影响较大，明明悉心照料，却未得到患者的好言相待，反而满腹委屈，既烦心又无奈。

此外，患者还可能怀疑配偶不忠诚，觉得对方总与他人眉来眼去。即便患者已是高龄，这种不合理的猜测也会出现，本质上这是患者判断力受损的表现。基于这些猜疑，部分患者会出现冲动攻击行为，如殴打配偶等。

（2）妄想

此阶段另一个常见的精神症状是“易人妄想”，即患者总觉得家庭某个成员不是真实的，虽然容貌相似，但实际上是别人冒名顶替的。这种症状被称为卡普格拉综合征（Capgrassyndrome）又称易人综合征或妄想综合征，本质上属于偏执性妄想。

（3）焦虑

中期还可能出现其他问题，比如尿失禁（憋不住小便）、尾随他人、不配合护理、分离性焦虑等。其中，分离性焦虑表现为家人一旦离开自己的视线，就会感到紧张害怕，不敢让家人离开，也不敢独自相处，只有家人回到身边才会觉得安心、有安全感。

（4）不配合护理

不配合护理的具体表现包括：拒绝洗澡、挑三拣四地对待饭菜、不刷牙、不洗脸等。此外，患者还可能出现夜间不睡的情况，部分会伴随谵妄，比如看到恐怖的事物、去世的亲人或动物在屋子里跑来跑去，进而引发恐惧、紧张、喊叫、逃跑等行为。家人可能以为患者不睡觉而给予安眠药，但效果通常不佳。

总之，中期是AD痴呆整个病程中精神症状出现最频繁、程度最重、种类最多、照料负担最繁重的阶段，也是患者就诊频次最高、就诊人数占比最大的阶段。之所以如此，是因为早期时，家属常认为老人“健忘”是正常衰老表现，未及时就医；到了中期，老人行为变得“怪异”、难以理解，家属才意识到“是病了”，才会送医就诊。

3、痴呆后期BPSD症状

到了AD痴呆后期，患者仍会有精神症状，但相较于中期，症状的程度、强度和出现频次都会下降、减轻。这主要是因为大脑神经细胞大量凋亡，基于神经细胞和脑结构受损的基础，精神症状的表现会逐渐衰弱。不过，这并不意味着后期完全没有精神症状，只是相对缓和，主要表现为程度减轻的猜疑、喊叫（尤其夜间），且常与谵妄叠加，如因对照料者、居住环境、食物不满而撕扯床单、喊叫、拍打周围物品等。

如果家属不理解，可能认为患者是精神症状，但实际上这是患者未被满足的需求。因此，对于AD痴呆患者的精神行为症状不能一概而论。精神问题是精神问题，行为问题是行为问题。行为问题应该用患者未被满足的需求来解释，如喊叫、撕床单、拍桌子、吐口水等行为，可能是惹患者生气、换人照顾、换房间或洗澡时间不合适等原因导致的。如果像照顾孩子一样看待患者，问题可能就简单了。但很多家属认为患者是故意的或受精神症状影响而给予药物治疗，效果往往不佳。因此，对于精神症状，药物治疗可能有效；而对于行为问题，应考虑患者内在需求，揣摩其动机。

巢内神经学界：BPSD包括多种症状，如躁动、精神症状、焦虑和抑郁等，如何对AD患者进行评估？常用量表有哪些？

孙达亮教授：用于痴呆患者精神症状评估的量表并不多，临床可能用到的量表有以下几种：

神经精神症状问卷（NPI）：最主要的是神经精神症状问卷（NPI）。该量表主要通过照料者的反馈，评估患者精神症状（如幻觉、焦虑、妄想等）的出现频次、严重程度，以及这些症状给照料者带来的护理痛苦程度。不过，该量表存在一定局限性，如果照料者对患者的日常表现不够熟悉，评估结果可能不够准确。

AD痴呆激越检查表（ADEC）：全称Alzheimer'sDiseaseAgitationChecklist（ADEC），但目前临床应用已不多。

老年抑郁量表：如果需要更宽泛地评估精神症状，还会结合一些针对特定症状的量表，比如用老年抑郁量表筛查AD患者早期是否存在抑郁症状。

巢内神经学界：AD患者BPSD在进行疾病管理时需遵循哪些原则？如果患者严重的BPSD减轻或不再出现，为防止复发如何用药？

孙达亮教授：管理疾病时可遵循“DICE原则”：首先，详细描述（Describe）患者症状的出现频次，调查（Investigate）发生背景及具体表现；然后根据这些信息制定干预方案（Create）；接着评估（Evaluate）方案的疗效；最后在此基础上调整护理策略。DICE是用于评估和管理痴呆患者精神行为症状（BPSD）的操作框架，由描述（Describe）、调查（Investigate）、制定方案（Create）、评估（Evaluate）四个步骤组成。这一原则最初由英、美等西方国家制定，后来我国的王华丽老师将其引入国内。

但在临床实践中，这些原则在医疗机构很难完全落实。因为国外强调“一对一”诊疗，一名医生负责的患者数量较少，有足够精力细化管理；而国内医疗资源相对紧张，很难实现这种精细化模式。因此，国内目前更侧重“非药物干预”。

1、非药物干预

非药物干预的首要步骤是描绘患者症状的重要频次，探究其背后未被满足的需求，比如，患者可能因腋下瘙痒、臀部疼痛、头皮痒，或觉得枕头不舒服想更换等问题而出现异常行为，但由于语言能力下降，无法清晰表达需求，这些不适未得到解决，就会通过拍打床铺、喊叫、拉扯他人衣服等过激行为来传递信号。起初，患者可能会用一些细微信号表达，但家属未及时识别，直到患者无法忍受，才会出现明显的过激行为。对于这些行为，若能满足患者的实际需求，问题往往就能得到解决。

2、药物治疗

如果患者出现攻击他人、自伤等危险情况，就需要进行药物治疗，目的是快速控制病情，避免伤害发生。药物治疗通常选择非典型抗精神病药，同时会联用“促智药”（即改善认知功能的药物），比如常用的胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂（如美金刚）等。

需要明确的是，抗精神病药不具备治疗痴呆本身的功效，仅能改善痴呆伴发的精神行为症状。当患者的精神症状消除后，抗精神病药物可逐步减量或停用，但因为阿尔茨海默病是神经退行性病变，促智药是痴呆治疗的基础用药，因此需全程使用。

近年来，也有新研发的药物用于BPSD相关症状治疗，比如布瑞哌唑，2023年在美国已获补充批准，用于治疗AD伴发的激越、兴奋躁动症状，其疗效也得到了验证，未来预计会有更多相关药物投入临床。

3、其他治疗

除了药物和非药物干预，针对认知障碍的治疗还包括物理治疗，比如光照治疗、音乐治疗、按摩治疗等。

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