编者按：显微血管减压术是面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛、咬肌痉挛等基于血管压迫学说的颅神经疾患的首选外科方法，是利用显微镜进行手术，将责任血管与神经根分离开，将垫棉垫入血管与神经根之间，从而达到根治疾病的目的。近日我们采访了北京大学人民医院神经外科主任刘如恩教授，刘教授从显微血管减压术的适应证、禁忌证、技术难点及操作要点等方面进行了阐述，让我们一起来学习吧。

巢内神经学界：显微血管减压术的主要适应证有哪些？实施的技术难点有哪些？

刘如恩教授：

一、显微血管减压术的适应证及禁忌证

显微血管减压术适应证：面肌痉挛诊断三个月以上，排除由于外伤或面瘫引起的眨眼联动后，可以选择手术治疗。

禁忌证：随着我国生活水平的提高，很多八九十岁的老年人身体也较为健康，因此显微血管减压术作为微创手术，年龄也不是特别强调的评价因素。是否能进行手术由患者的身体状况来决定，如果患者没有严重的心衰、肾衰、肝脏衰竭则可以选择手术治疗。

需重点考虑因素：患者明确诊断三个月以上，排除因面瘫或外伤引起的眨眼联动，如患者没有严重的心、脑、肾相关全身性疾病则可以选择手术治疗。

二、显微血管减压术的技术难点

显微血管减压术的技术难点包括以下几个方面：

1、切口定位

目前显微血管减压术选择锁孔小切口，一般在3cm左右，打开后要直接看到面神经，因手术操作位置较小，所以切口定位很重要。

分享我自己工作中总结的切口定位经验，见上图1中竖着的虚线经过外眦与外耳道中心为眶耳线即OM线，切口与OM的夹角在45°-60°之间。OM线旁红色点为二腹肌沟的顶点即mark点，此处到切口的垂直线约为0.5-1cm。如果是三叉神经手术，垂直线与切口交叉点向上的长度1.5cm为宜，面肌痉挛的长度0.5-1cm。切口全长约4cm。

2、手术减压范围

根据显微血管减压术中责任血管的压迫部位将面神经根部（REZ）划分为三个区域：其中Ⅰ区累及紧邻面神经区域；Ⅱ区累及桥脑腹外侧区；Ⅲ区:累及桥脑延髓沟区。因为责任区会不断变化，因此根据既往经验，进行减压时三个区域需要全部探查。许多临床工作者在进行减压时只考虑Ⅰ区，术后患者可能治疗无效，或当时有效，术后随着时间推移而复发。

3、责任血管的判断

责任血管的判断非常重要，一般椎基底动脉压迫约占到1/3，如果手术仅减压椎基底动脉，可能会造成手术无效。因此，如果患者经诊断后，在手术过程中打开椎基底动脉后要找到小脑前下动脉或小脑后下动脉进行减压，当然操作有一定难度。

4、穿支血管的保留

显微血管减压术涉及的穿支血管主要供应脑干，如果此处穿支血管损伤，容易造成偏侧肢体感觉障碍。

5、垫棉的大小需合适

显微血管减压术所应用的垫棉除起到隔离作用外，还具有弹性吸收血管搏动产生的动能，如果垫棉过薄，吸收动能力度不够，手术后也是无效的。如果垫棉过厚，会因压实失去弹性，则不能吸收血管产生的动能，手术后也是无效的，甚至患者的症状可能比手术前更重。所以，合适的垫棉大小也是操作上的技术难点，垫棉既不能大、也不能小，是手术中需要重点把控问题之一。

Q

巢内神经学界：显微血管减压术在显微镜下操作的要点是什么？如何做到尽量少的出血？

刘如恩教授：

一、显微血管减压术在显微镜下操作的要点

因显微血管减压术的操作是在脑干上进行，而脑干主管人类呼吸、心跳、血压，这三项任何一个停止，都意味着生命终结，因此掌握手术操作要点格外重要：

1、眼手合一

通常显微血管减压术需两只手分别拿吸引器、神经剥离子或拿剪刀等两个器械，在1.5-2.5cm的小孔内进行两个手那两个器械操作还是有相当难度的，那么如何做到在显微镜下、在如此小的孔内眼手协调统一的操作两个器械？这需要有非常娴熟的技术，所以需要大家下功夫来进行精准的训练。

2、需缓慢释放脑脊液

如果脑脊液释放过快可能造成远隔部位岩静脉或桥静脉断裂，从而引发出血影响手术操作，因此脑脊液的释放需要缓慢。

3、明视下操作

显微血管减压术手术过程中不论是剪蛛网膜，还是剥离血管，一定要在明视下看清楚后再进行操作。

4、避免用力牵拉

显微血管减压术涉及小脑和神经，如切口前方未到达乙状窦后缘，过度牵拉有可能导致患者出现这些症状（1）导致小脑受压严重有可能造成患者眩晕；（2）可能造成深部血管的血流的动力学的变化，引发梗塞；（3）牵拉还有可能造成岩静脉或者岩下静脉断裂出血；（4）牵拉还有可能造成神经损伤。

通常神经损伤常见的原因有两种：①直接操作骚扰造成的神经损伤；②放脑脊液过程中过度牵拉小脑，压力可以传导至听神经和面神经造成神经损伤，可能造成听力下降、吞咽困难及手术后发生呛咳等。

5、锐性分离

显微血管减压术手术过程中，牵拉有可能造成神经损伤。因此分离蛛网膜要进行锐性分离，建议采取剪刀剪开，而非钝性地牵拉。

6、垫棉放在血管和神经之间

之前教科书上写显微血管减压术手术过程中用垫棉将血管推开，但按此操作有可能造成血管回弹，造成患者在术后复发。因此建议垫棉要放在血管和神经之间，或者是血管和脑干之间，避免术后血管回弹导致复发。

7、垫棉的尺寸要适中在手术过程中垫棉的大小要合适，如垫棉过大可能会直接对脑组织如脑干产生压迫，如压迫延髓腹外侧，可能会造成患者血压升高、吞咽困难、无原因的刺激性呛咳。

二、如何避免显微血管减压术出血

如何避免显微血管减压术过程中出血，这属于经验的问题。需注意以下几点：

1、在切皮的时一定要用电刀的电凝功能，如果用电切易造成出血，用电刀会将创面小血管的渗血凝固，这样能够避免手术过程中出血。

2、手术过程中，用电刀切时速度不要太快，要步步为营，看到不出血时再进行下一步操作。

3、电刀功率要放大一些，通常在外科手术中电刀的功率多在25W，但我喜欢将功率设置在40W，或35–40W之间，这样缓慢切开后，能够避免出血同时皮肤也不会烧焦。

4、显微血管减压术手术过程中打开板障后会造成渗血，因此要补蜡封好，如未封闭好可能会造成术中频繁渗血，为后续手术操作带来麻烦。同时，在进入颅内后，要保护小脑表面同时做好止血，避免小脑挫伤导致的出血。

5、要避免手术过程中牵拉。牵拉过重会造成岩静脉、岩下静脉或导静脉断裂，从而引发出血。因为穿支血管主要供能脑干，所以在放垫棉时尺寸大小要适中，操作要轻柔，避免手术操作损伤穿支血管而导致脑干缺血。

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