编者按：规范的妇科手术术前评估和术前准备能够有效避免或减少术中、术后并发症，降低术后病率，是维护患者生命安全的重要保障。近日，中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会、中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组组织专家在进行讨论后，达成了“妇科手术术前评估与准备的中国专家共识（2022年版）”。为促进和提高妇科手术术前评估及相关准备工作质量，提供了规范化的评估依据。

近日，我们采访了该共识的执笔人及通讯作者—山东大学齐鲁医院张师前教授，张教授从妇科恶性肿瘤患者术前评估、准备方面对共识进行了解读，同时张教授基于本共识，对妇科恶性肿瘤患者手术中、术后管理等方面内容进行了补充。

妇产医典：在对妇科恶性肿瘤患者进行术前评估时，需要评估哪些方面？有生育需求的患者与没有生育需求的患者评估的内容有哪些差异？

张师前教授：

一、恶性肿瘤手术前的评估要注意以下几个方面：

1、患者评估

恶性肿瘤的患者本身存在围手术期相关高风险因素，如年龄偏大，同时因为肿瘤的因素可能伴有和肿瘤相关的并发症，如下肢或深静脉的血栓形成。另外，患者又因肿瘤的消耗，患者的营养状况及合并症都比较多。为此，恶性肿瘤的患者要评估以下几方面的内容。

（1）患者的基础状况的评估包括：

①患者营养状况评估：根据2002年的营养评分的标准，要对患者的营养状况进行评估，以判定患者是否适合于手术。

②体能状态评估：邀请麻醉科等多学科会诊评估患者的体能状态。

（2）下肢静脉血栓的评估：常规推荐对患者进行下肢血栓的筛查、超声的评估。

（3）腹腔和盆腔的影像学检查：恶性肿瘤患者对肿瘤本身的评估也非常重要，建议在手术前进行胸腔、腹腔和盆腔的影像学的检查。以CT为主，如果有条件的医院可以做PET-CT的评估，来判定肿瘤原发灶和转移灶的状态，以评估患者是否适合进行手术治疗。

2、注意患者抗凝药物的使用

在恶性肿瘤患者评估过程中，要注意其所用的药物，如患者有冠状动脉疾病应用阿司匹林等抗凝药物，这时候抗凝药物如何停止，如何应用低分子肝素进行桥接，这是需要临床医生关注的。因为涉及手术安全性和麻醉的安全性相关问题。

3、控制感染

（1）控制生殖道感染

另外还需注意一些细节性的问题，如患者是否合并有生殖道及生殖道以外的感染。在常规筛查过程中，伴有生殖道感染应该在手术前进行适度的干预来控制局部的感染，减少因手术因素和生殖道的感染而导致的围手术期感染的发生。包括阴道残端感染、切口的感染以及盆腹腔感染。

（2）控制其他部位感染

当患者伴有其他部位的感染，如肺部有炎症或是伴有其他部位的炎症，建议在没有紧急情况下，推荐这部分患者控制感染后再进行手术。如果急症的患者必须进行手术，临床医生需在严格控制感染的基础上进行手术，且手术后要追加强力的抗生素来控制和预防手术后的感染。

二、患者是否保留生育功能的评估

对于恶性肿瘤的患者保留生育功能和不保留生育功能的评估，从肿瘤的角度来看，二者的评估应该是一致的。但是，在特殊情况下，对于保留生育患者的评估要注意以下几个方面。

1、了解患者个人意愿

要与患者认真地沟通保留生育功能的意愿，患者是否愿意保留生育功能。

2、患者年龄是否适合

对于保留生育功能的患者，建议年龄控制在45岁以内，甚至更严格的是推荐年龄控制在40岁以内。

3、夫妻双方不存在不孕因素

评估患者确实不存在不孕因素，如男方是无精症那保留患者的生育功能是达不到保育的目的的。

4、肿瘤的条件

如果患者要保留生育功能，肿瘤的条件要严格限制在Ⅰ期病例，不论是上皮性肿瘤、生殖细胞性肿瘤，还是性索间质细胞肿瘤等卵巢的恶性肿瘤；子宫颈癌必须严格限定在ⅠB期以内；子宫内膜癌子宫内膜的病变要局限于子宫内膜。

（1）卵巢癌患者

对于保留生育功能的患者，如果是卵巢癌患者，要做影像学评估来排除其他部位有转移，并且在手术过程中要有组织病理学依据，肿瘤必须严格限定在单侧卵巢。

（2）子宫颈癌患者

子宫颈癌的评估，在手术前要结合查体、磁共振的评估来判定肿瘤局限在子宫颈，并且是小于2cm，排除淋巴结转移，同时不存在有输卵管和卵巢的因素。

（3）子宫内膜癌患者

子宫内膜癌患者的评估，要严格地限定做MRI、CT来评估病变局限于子宫内膜，并且排除子宫外的转移以及淋巴结的转移。

5、患者的体能状态

在评估患者是否适合保留生育功能时要注意患者的体能状态，比如说患者确实有希望且有保留生育功能的条件。但是，患者的体能状态不适合，如有严重的高血压、心脏病等，不能够完成妊娠过程，这时候也是不允许保留生育功能的。为此，保留生育功能的这部分患者，除了考虑肿瘤因素之外，也要考虑全身因素。

妇产医典：老年妇科恶性肿瘤患者如何做术前准备？

张师前教授：

1、多学科团队评估

老年患者作为妇科恶性肿瘤的主要群体，以卵巢恶性肿瘤为主，患者发病率大多都在70岁左右，因此这部分患者的合并症，如心血管疾病、脑血管疾病、及其他内脏的合并症，如肺部合并症都要明显高于年轻患者。老年患者除在手术前做好多学科团队的评估外，还要特别强调对体能状态和营养状态的评估，老年患者的营养状态往往不良，除了年龄因素外，肿瘤因素也是主要原因之一。因此，对于老年患者的评估，在手术前要常规推荐这部分患者做多学科评估如邀请心血管内科医生评估，如果患者合并糖尿病要请内分泌科医生评估，既往有脑血栓病史和脑梗塞病史的患者，要请神经内科医生来进行评估。同时还要强调麻醉科在手术前评估中的价值和地位。

2、肠道准备

对于老年患者在做手术准备时，有一个非常重要的问题就是肠道的准备。恶性肿瘤患者在进行肠道准备时，在应用大量泻药过程中，大量脱水易引发电解质紊乱。所以临床医生不能仅考虑为手术而手术准备，同时要兼顾患者的体能状态。如果患者本身体质比较弱，在应用泻药时，可能会激发患者电解质的紊乱而导致手术过程中患者内环境稳态变化，使整个麻醉过程和手术过程中导致一些不确定的因素。

3、多做几个手术预案

而在手术准备过程中，也要多做几个预案。如伴有或合并其他脏器受累，需行联合切除手术的这部分患者，医生在手术前要做好心理准备，包括医生对于围手术的处理。对于手术联合脏器切除手术，需要提前联系关学科进行预案准备，不能在手术台上临时抱佛脚。如发现肠管受累后临时打电话找外科大夫，这在手术过程中耽误手术时间，从而造成病人麻醉时间延长，也会给患者围手术期并发症带来一些不确定的因素。因此，对于老年患者围手术期的管理和准备，医生需要更加精准、细致、安全地去做准备，而为手术做好保驾护航。

妇产医典：如何在手术中和手术后进行管理？

张师前教授：

一、手术过程中的患者管理

手术之后怎么管？手术过程当中怎么去管？这非常重要。实际上，手术前的准备和处理，仅仅是围手术期过程当中的冰山一角。而更重要的是手术过程中如何来监管和监控好病人，在手术过程中，医生不能只低头干活，不抬头看路。特别是由于现在工作节奏快，麻醉师一个人管理患者较多，可能会存在某种程度的疏忽。

1、手术过程需仔细观察

医生在手术过程中一定要观察，如手术野渗出血是否增加，患者的凝血机制是否因手术延长而导致了凝血功能的部分异常。同时，还要关注手术过程中监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸状态等，如果发现异常要及时提醒麻醉医师。

2、加强与病理科医师的沟通

在手术的过程中对于送快速冰冻病理的患者，医生应及时对速病理追问，包括快速病理给予应答的结果。在手术探查、病史及初步诊断不相符的情况下，在这一过程中要加强与病理科医师的沟通。在此也特别强调，医生在提供快速病理单时，一定要完善患者的既往手术史，如有乳腺癌转移的部分患者，在出现卵巢肿瘤时要提醒病理科，患者是乳腺癌卵巢的转移还是原发的卵巢的转移，这时病史的提供非常关键。

另外，手术探查过程中不能仅看肿瘤本身，也要关注其他部位是否有转移灶和继发病灶，也为快速病理制定诊断的决策和帮助。因为快速病理是手术切除范围的关键之重，所以在快速病理过程当中，手术医生和病理科医生的沟通显得尤为重要。因为这涉及到脏器的切除术，特别是刚才提及的保留生育功能问题，一旦患者丧失了一个脏器，生育功能就保不住了，可能给患者带来终身的遗憾。

因此，手术的过程中，既要兼顾麻醉状态的监护，也要观察手术视野中相关细节问题，同时要为病理科提供全面探查细节来协助病理科做出相对正确的诊断，以指导临床医生正确的手术范围。

二、手术后的患者管理

手术后的管理问题也非常重要。医生做手术并不是仅仅和病人家属说：手术很顺利，切得很干净，让家属放心。实际这仅是患者管理关键环节当中的第二部分，第三部分是手术后的管理。手术后的管理要分成不同的时间阶段：

1、手术后24小时内：观察患者生命体征

如果是在手术后的24小时内，主要观察目标是患者的生命体征，包括：呼吸、心率和血压。目的是来判定患者手术野当中是否有内出血的情况，这是医生不愿看到的。通常手术内出血患者表现为：心率加快、血压下降等。引流量增加是判定手术内出血的很重要的指标，因此，24小时之内是关键节点。

2、术后24小时后：重视患者体温

术后24小时中，患者基本生命体征中的体温也要重视，如果患者在24小时内出现体温上升，有可能预示的不是感染，而是输液反应。患者手术后的体温上升，特别是吸收热的过程都是在24小时后，如在24小时内患者出现体温上升的情况，首先考虑是输液反应所导致的。

手术24小时后出现的体温上升，要注意进行血培养、尿培养以及引流液的细菌的培养，以便于指导抗生素的调整。另外亚洲人群中还有一类极个别情况，就是手术后的超高热，这与遗传和体质因素有关。这时病人表现为高烧40℃以上。这部分患者大多都有家族遗传背景，而对于这类易疏忽的恶性超高热患者，一定要予以高度警惕。大多都是由于手术过程中组织损伤破坏导致自体蛋白吸收，从而出现了内源性的致热。这部分患者如果处理不恰当，可能会导致患者围手术期死亡，因此这部分患者要强调认真管理。

3、营养支持治疗

在手术后，包括手术后抗生素的选择、规范应用，以及重视切口的渗出、愈合状况。同时应重视患者的营养支持疗法，特别是涉及到胃肠道手术切除的患者，因为涉及到胃肠吻合口的愈合以及可能造成瘘的发生，为此，营养支持治疗在手术后的管理中占有不可或缺的位置。

4、追踪手术后病理

另外，当患者平稳过渡这一段时间后，手术管理中的环节是要求要追踪手术后的病理。要看手术后的病理与手术前的病理以及手术过程中的快速病理是否相吻合，特别是临床所考虑的病理诊断与病理科报告的病理诊断有出入时，一定要核实病理，因为病理决定了恶性肿瘤患者的治疗策略。

所以说手术期的管理实际上是一系列的内容，我们现在正在做手术期患者的管理，也在做手术后患者的综合管理。目的是让每一个患者通过我们医生的积极的准备，精心的治疗，能够获得健康的福利，这是我们每一个医生都要追求的。

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