编者按：卵巢癌发病隐匿被称为“沉默的杀手”，目前缺乏有效的筛查及早期诊断措施，绝大多数患者在确诊时已存在局部或远处播散，因此规范卵巢癌初始治疗非常重要。近日，我们就相关问题采访了张师前教授，张教授从卵巢癌初始治疗应遵循的原则，规范卵巢癌初始治疗在临床上的意义等角度展开了阐述。

妇产医典：卵巢癌初始治疗应遵循哪些原则？

张师前教授：对于初步拟诊的卵巢癌卵巢患者，治疗应遵循以下原则：

一、决策：手术还是化疗

选择手术还是选择化疗，由谁来作出评估和决策，这非常关键。在临床工作中，很多卵巢癌患者是以胸水、腹水伴有包块而住院的，但是，在这一过程中患者不知道自己的病是卵巢癌。因为卵巢癌多见于七十岁左右的女性，特别是一些绝经后的患者，通常不会往妇科肿瘤方面考虑，患者去了消化内科或肿瘤内科进行诊断和治疗。

为此我们提出来，对于拟诊的卵巢癌的患者，必须要强调是由妇科肿瘤医生来进行决策和评估。因为有很多临床试验已经证实了，包括CHORUS、EORTC55971、JCOG0602、SCORPION等多中心临床试验都要求参与试验的医院具有完备的卵巢癌诊治多学科团队。其中明确指出，必须由妇科肿瘤专科医生做评估，与肿瘤内科医生、化疗科医生进行对照试验，妇科肿瘤医生所对卵巢患者所作出的决策，对于患者的预后，要优于肿瘤科医生对患者所作出的决策。

目前，对于卵巢癌患者的诊断的和治疗的问题，存在着很多认识上的误区。尤其是肿瘤内科医生，往往认为患者出现胸水、腹水，此时再给患者做手术是否有价值和意义？并且晚期卵巢癌患者有胸水、腹水，化疗后再做手术是否会给病情造成雪上加霜？实际上这是一个误区，为此在2016年SGO和ASCO联合制定了关于卵巢癌规范化先期化疗的问题，回答的第一个问题是：“明确晚期卵巢患者治疗决策必须由妇科肿瘤医生来进行决策。”

二、患者病情及医生能力评估

1、评估哪类患者能进行手术

妇科肿瘤医生在进行分层的时候，第一层是谁（哪些患者）适合于直接做手术。那么哪些病人能够适合直接做手术呢？经过CT评估、妇科查体、病史的询问、全面查体等，判定患者是ⅢC期及以下的卵巢癌，并且体能状态良好，可以进行手术。这里的体能状态良好是按照麻醉医师的体能状态（PS）分析，不是医生在查房时看到患者状态不佳，就认为她不能做手术。体能评分要严格遵守体能状态评分，按照ASA美国麻醉师医师学会所提出的评分标准是2分以内，0到2分的这部分患者可以进行手术。或者按照美东肿瘤（ECOG）的评分标准，美东肿瘤是0到5的评分，那么0到2分这部分患者，体能状态能够耐受，那可以选择做手术。如果患者体能状态不好，不能够耐受手术，临床医生则不能盲目手术。

2、CT的评估

第二个评估，就是进行CT的评估，首先推荐从胸部到盆腔做强化CT。当CT评估提示，患者是Ⅲ期的病人，并且按照影像学Suidan评分标准，转移瘤＜4.5cm的这部分患者，可以考虑做手术。

3、医生自我技能评估

第三，就是医生要评估自己是否能执行手术。病人的病情、体能可以，但医生业务能力不行，也是不能盲目手术的。卵巢癌手术必须是由经过专科培养，训练有素的医生来进行，并且医生做手术要有一种我个人经常所说的“三心二yi”的劲头。

所谓“三心二yi”是什么？第一，有耐心，卵巢癌手术不同于子宫颈癌和子宫内膜癌，它是一个耐心的工作。第二是信心，就是不达R0不罢休的信心。第三就是决心，要有达到R0的决心，这是“三心”。另外二yi，这个“yi”一个是意识，要有达到R0的意识，要有切干净的意识。第二，就是要有一种毅力，要有一种不达R0不罢休的毅力，这是患者、病情、医生等个三方面的评估。

三、先期化疗的指征

当我们临床医生评估了患者的体能状态不行，或是疾病很晚期不适合手术，或是医生自我能力不够，这三个方面因素加起来，那患者适合于做先期化疗，而不是直接做手术。但是，在此要特别强调一点，先期化疗不是滥用的，是有严格指征的。严格指征指的是什么呢？首先必须要有组织病理学的依据，即经过穿刺获取组织病理学的依据，证实它是高级别浆液性癌或子宫内膜样癌。第二个，分期一定是ⅢC期以上或Ⅳ期的病例。

如果说患者没有条件获得病理学依据，如晚期患者有副癌综合征，合并有血栓的患者要用抗凝剂，这类患者穿刺时容易出现出血，可替代的办法是抽取腹水后找癌细胞，且癌细胞要做免疫组化染色，证实是来源于女性生殖系统的肿瘤。

同时，如果仅找到了腹水的细胞学还不够依据，需要再补充CA125和CEA的比值。CA125和CEA是肿瘤标志物，两者间的比值必须是＞25，如果找到了细胞，但CA125和CEA的比值≤25则必须要做排他性的检查，包括必须要做影像学的乳腺的评估，排除乳腺转移。同时要做胃肠镜的胃肠道检查，排除胃肠道的转移。这时，这部分患者才能够选择先期化疗，现在又加了一个附加条件为腹腔镜的评分，腹腔内镜评分分为7大类，总共14分，如果患者的评分是8分以上，这时患者是首先要选择先期化疗的。

为此，对于一个卵巢癌的患者的治疗的决策，要由妇科肿瘤医生规范地评估，严格地按照先期化疗的指征和条件去进行先期化疗的选择，而不能滥用。同时，在手术的过程当中，一定要做到“三心二yi”，这样才能够使我们的患者，通过大夫的努力，能够取得生存的获益。

妇产医典：规范卵巢癌初始治疗在临床上有哪些积极的意义？

张师前教授：规范的治疗特别是规范的初始的治疗，手术治疗和患者的生存是密切相关的。如果患者手术切除达到R0，所谓R0就是无肉眼可见病灶。可达到R1，就是残留灶小于1cm以及R1plus、R1以上患者的PFS和OS都有很大的差异。因此，尽管现在有很多的治疗措施，包括各种铂类、紫杉类，以及在此基础上的抗血管生成药物和靶向治疗。但是所有的化疗，包括靶向和维持治疗，都不能动摇初始手术的根基作用。因此，规范的初始手术治疗，一定要强调R0的是我们追求的理想目标，如果达不到R0的理想的追求目标，必须要达到R1，否则就失去了手术的价值和意义。

在此，我也特别强调，当我们遇到一个初步诊断是卵巢癌的病人时，一定要遵循多学科诊疗的规范。所谓多学科诊疗，就是需要以妇科医生为主导，影像学、肿瘤学、化疗科、外科、外科包括肝胆外科、胃肠外科等，包括麻醉科，多学科的团队来共同地评估。良好的开端是成功的一半，如果这个开端开不好，这时患者会走到治疗的误区当中去。

经常我们看到很多的病人初步诊断是卵巢癌，医生不规范地决策，没有评估自己的能力，也没有评估病人病情，开腹后结果取了一块组织，病人开了一次刀问题也没有解决，最后导致再次接受化疗，二次手术的问题。为此，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会制定卵巢癌的指南，即今年最新一版指南中，我们特别删掉了哪一种情况呢？给患者开腹后取了一点活检，这部分患者再进行化疗，再次做手术，这个化疗不是刚才我所说的先期化疗，这只是叫做辅助化疗。同时再二次手术也不叫做中间性肿瘤细胞减灭术，而是叫做再次手术。因此，卵巢癌治疗的目的是什么？我们的目的就是要规范卵巢癌的初始的治疗，去规范没有规则、规矩的乱治。