第十四期：早期宫颈癌保留生育功能的手术_巢内网

瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

目前，我国14-44岁女性中，宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤第三位，且发病率呈逐年升高趋势，大约有15%的宫颈癌患者发病年龄在40岁以下。一项2015年综述显示，2003-2010年间，全国女性宫颈癌发病率持续上升，增长约1.6倍。浙江大学医学院附属第二医院主治医师、医学硕士李晓莉在本文中，通过一例临床病例，系统阐述了早期宫颈癌保留生育功能手术治疗的适应证、术式选择及术后随访管理。

【病例介绍】

一、入院情况

患者女，32岁，因“同房后阴道出血1月余”于2019年10月31日入院。

既往史：患者既往体健，“云南白药和裸花紫珠胶囊”过敏表现为浮肿，“芒果过敏”表现为脸颊发痒，否认其他疾病史、手术史、长期用药史、输血史。

生育史：0-0-0-0。

入院妇科查体：宫颈前后唇见赘生物，后唇赘生物大小为1.5cm，前唇赘生物大小为2.0cm，有接触性出血，宫颈质地中等，后穹隆未触及肿块，子宫骶主韧带无增厚，子宫前位，质中，常大，双附件阴性。

辅助检查：

2019-10-09肿瘤标志物CA125为37.50U/mL

2019-10-09鳞状细胞癌抗原：1.80ng/mL

2019-10-11HPV16：阳性；

2019-10-11TCT：ASC-H。

2019-10-21阴道镜下宫颈活检病理：（宫颈4、5、12点）鳞状细胞癌；免疫组化结果：P16（+）、Ki67（90%+）。

入院诊断：宫颈鳞状细胞癌ⅠB2期。

二、术前准备及手术

1、术前评估及准备

由于患者未婚未育，强烈要求保留生育功能，宫颈鳞状细胞癌分期为ⅠB2期，所以术前新辅助化疗+卵巢功能保护。分别在2019-11-01、2019-11-27给予紫杉醇240mg+卡铂510mg静脉化疗，每次化疗前2周给予达菲林3.75mg肌注，保护卵巢功能。

2、手术

手术日期：2019-12-20

麻醉方式：全麻

手术名称：腹腔镜下根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+输尿管松解术+肠粘连松解术+宫腔插管术

术中所见：宫颈前唇左侧有一个1.5×1×1.5cm左右肿瘤，表面无血管充盈，阴道穹隆未触及病灶，宫颈后唇外观正常，阴道壁无病灶。子宫大小正常，双侧附件外观正常，左侧结肠脂垂与左侧盆壁粘连。

术中快速冰冻病理：左侧盆腔3枚淋巴结未见肿瘤转移，右侧盆腔5枚淋巴结未见肿瘤转移，宫颈内口切缘、阴道壁切缘为阴性。

术后病理：宫颈中-低分化鳞状细胞癌，外生型，肿瘤大小为1.4×1.3×0.4cm，间质浸润深度约0.22cm，未见明确脉管累及。送检阴道壁切缘，送检宫颈内口切缘均为阴性。左右盆腔送检淋巴结未见肿瘤转移。

三、术后随访

2021-01复查HPV（-），TCT：NILM，B超未见明显异常。

2021-09-20AMH：0.52ng/mL↓，FSH：4.95IU/L，LH：3.8IU/L，E2：200.88pmol/L，P：20.45pmol/L。

2022-07-19AMH：0.62ng/mL，FSH：10.04IU/L，LH：12.78IU/L，E2：240.11pmol/L，P：1.2pmol/L，肿瘤标志物在正常范围内。

2022-09复查HPV（-），TCT：NILM。

目前患者复方人胎盘片口服保护卵巢功能治疗中，月经尚规则，月经量适中，尚未生育。

【知识延伸】

一、早期宫颈癌保留生育功能治疗适应证

2022年NCCN指南中子宫颈癌手术分期仍然采用2018年国际妇产科联合会（FIGO）手术分期，一般推荐保留生育功能治疗用于病灶＜2cm的鳞癌（即ⅠA期～ⅠB1期），普通腺癌并非绝对禁忌。

二、早期宫颈癌保留生育功能手术

1、术前评估

充分的术前评估是早期宫颈癌保留生育功能治疗的前提，主要评估肿瘤的大小、是否有间质浸润、组织学类型、淋巴结状态、LVSI，此外还有生育能力的评估。宫颈评估包括阴道镜、MRI、阴道B超检查，盆腔淋巴结评估包括MRI、前哨淋巴结切除术、盆腔CT检查。有关早期宫颈癌保留生育能力手术安全性的相关研究显示充分评估后选择手术是安全的。

2、子宫颈癌保留生育功能手术方式选择NCCN（2022）

（1）ⅠA1期无LVSI

ⅠA1期无淋巴血管间质浸润（LVSI）可先行子宫颈锥形切除术，然后根据锥切病理结果，如果锥切切缘是阴性，术后可以随访观察，如果切缘是阳性，可以再次锥切或者直接做子宫颈切除术。

注意：手术切除宫颈组织的形状和深度需与病灶大小、形态和病变部位相适应。采用CKC治疗宫颈癌时，应注意切除的范围必须超过病灶边缘0.5cm，避免病灶残留。由于该期患者的淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结。

（2）ⅠA1期伴LVSI及ⅠA2期

手术方式有两种：根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除（可行SLN）、子宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结切除（可行SLN）。行子宫颈锥形切除术者，病理显示最切切缘阴性者，术后随访观察，切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。

研究显示，ⅠA1期脉管累及伴盆腔淋巴结转移率为4.7%、复发率为4.6%，无脉管累及的盆腔淋巴结转移率仅为0.5%、复发率为0.6%，ⅠA2期脉管累及伴盆腔淋巴结转移率为11.1%、复发率为17.4%，而无脉管累及的盆腔淋巴结转移率仅为3.4%、复发率为0.9%。这些研究结果提示，即使肿瘤期别再低,若有脉管累及，也可有约5%的盆腔淋巴结转移率和复发率。

（3）ⅠB1期、选择性ⅠB2期

手术方式：根治性子宫颈切除术（RT）+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除，同时可考虑行SLN显影。

宫颈癌保留生育功能手术原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道、经腹或腹腔镜行根治性子宫颈切除术。而对于肿瘤直径2～4cm者，即ⅠB2期，不推荐经阴道手术，推荐经腹根治性子宫颈切除术来切除更多的宫旁组织。一项关于复发患者的高危因素分析显示，肿瘤直径＞2cm和LVSI阳性是RT术后淋巴结阴性患者预后不良的影响因素。因此，当肿瘤直径＞2cm，且患者未生育，需要与患者及其家属充分沟通、知情，并深入讨论生育功能保留与否。

对于ⅠB1期患者选择保留生育功能手术的标准包括：肿瘤＜2cm、淋巴结转移阴性、组织学类型（鳞癌、腺癌）、LVSI阴性和宫颈间质浸润＜3mm。一项Mate分析显示，肿块＜2cm者的复发率为4.5%、死亡率为1.7%，肿块＞2cm者的复发率为11.1%、死亡率为4.2%。

3、子宫颈癌保留生育功能手术方式

（1）腹腔镜RT手术主要步骤

术中首先切除盆腔淋巴结立即送快速冰冻，冰冻证实盆腔淋巴结无肿瘤转移后，再进行广泛宫颈切除。

①提起圆韧带，距离子宫侧面4cm切断子宫圆韧带；

②电极电刀切开膀胱反折腹膜，推开膀胱宫颈间隙，打开两侧膀胱侧窝和直肠侧窝，跟踪游离子宫动脉与输尿管；

③在输尿管上方使用输尿管分离钳将输尿管和子宫动静脉分离，显露出输尿管隧道开口，使用输尿管分离钳在输尿管上方显露、打开输尿管隧道顶部，钛夹钳夹后剪开，分次分离，每次0.5-1.0cm，直至输尿管进入膀胱处，将输尿管由输尿管向上推向外侧，显露骶主韧带约3cm，打开阔韧带后叶，提起腹膜，切开，下推直肠阴道间隙约3cm；

④距离子宫颈旁2-3cm使用超声刀切断子宫骶主韧带，切断子宫动脉下行支；

⑤经阴道距离肿瘤最外侧边缘2-3cm环形切开阴道黏膜，分离膀胱阴道间隙，推开膀胱和输尿管，距离阴道及子宫颈旁2-3cm依次钳夹切断缝扎残余的阴道旁组织，于子宫峡部下方1cm处切除宫颈；

⑥应根据快速冰冻病理切片的3种可能的结果进行手术选择：切缘距离肿瘤上缘＜5mm，应再切除剩下的宫颈3-5mm；切缘通过肿瘤，应改行宫颈癌根治术；切缘距癌灶＞5mm时，行广泛宫颈切除是安全的。

（2）新辅助化疗（NACT）后保留生育功能手术

相对而言，术前应用NACT存在延误手术治疗、反应率低、掩盖术后中高危因素以及未能改善预后的弊端。有研究显示，新辅助化疗（NACT）联合保留生育功能手术成功后的复发率为6.3%，死亡率为1.3%，活产率为72.2%。

（3）单纯子宫颈切除术

单纯子宫颈切除术是指手术切除宫颈，而不切除宫旁组织，也可选择切除部分宫颈组织和阴道，但需保留5mm子宫颈管备妊娠环扎。该方法的妊娠期流产率及早产率相对较低。一项Mate分析显示，挑选合适的患者行单纯子宫颈切除术，随访3年，均无肿瘤复发。另一项研究显示当肿瘤＜2cm，且不存在淋巴结转移、宫颈深间质浸润等高危病理学因素时，保留生育能力的子宫颈切除术患者术后结果良好，5年复发率仅为2.8%。相反，当患者术后病理存在高危因素时，5年复发率可高达16.6%。

（4）保留神经功能的根治性子宫颈切除术

该术式不能选择阴道入路，相对益处是：保留了子宫动脉及其上行支、支配膀胱和直肠的神经，降低术后尿潴留、膀胱功能障碍、便秘等手术并发症发生风险，同时，对性生活的影响较小，妊娠期发生流产、早产的风险也相对降低。建议术后1周可拔出输尿管，让患者尽快康复。手术过程中，注意打输尿管隧道时，膀胱侧窝处，避免损伤子宫动脉及其上行支、支配膀胱的下腹下神经丛。

一项术后随访2年、5年的研究显示，术后局部复发率和总生存期差异无统计学意义。

（5）不同手术入路比较