卵巢交界性肿瘤保留生育策略与预后

• 一、卵巢交界性肿瘤概述

卵巢交界性肿瘤（BOTs）属于低度恶性潜能的肿瘤，约占卵巢肿瘤的10%-20%。常见的病理组织学类型为浆液性（SBOT，约占53.3%）和黏液性（MBOT，约占42.5%）。其他亚型还包括浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞性、Brenner肿瘤。

病理学特点

（1）不同程度的细胞增生和核异型。

（2）与浸润性卵巢癌的区别是缺乏明显的间质浸润。

（3）发病年龄较轻，平均45岁左右。

（4）诊断时常处于早期。

图2不同临床指南中，交界性上皮性肿瘤可保留生育能力的诊断标准

• 二、保留生育能力的手术治疗

保守性手术是指对为保留生育功能的BOTs患者施行的至少保留部分卵巢和子宫的手术，手术方式包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术、腹腔冲洗液细胞学检查、腹膜多点活检以及结肠以下的大网膜切除，因此，保守性手术也认为是完全分期手术。

手术方式的选择

单侧BOTs：单侧肿瘤剔除术、单侧附件切除术。

双侧BOTs：双侧肿瘤剔除术、单侧附件切除术+对侧肿瘤剔除术、双侧附件切除术。

复发性BOTs：单侧肿瘤剔除术。

图3卵巢癌手术切除淋巴结推荐

• 三、预后

单侧BOTs的手术相对比较成熟，且单侧肿瘤剔除术、单侧附件切除术的治疗效果并无明显差别。而双侧BOTs的治疗相对比较复杂，临床研究相对较多，一般认为双侧肿瘤剔除术复发间期较一侧附件切除+对侧肿瘤剔除术短，回归分析中，差异无统计学意义；双侧卵巢肿瘤剔除术后，患者更容易妊娠。

妊娠率

（1）早期卵巢交界性肿瘤患者接受保守手术，自然妊娠率为54%，致死性复发的风险低于0.5%。因此，大部分复发性交界性肿瘤或早期交界性肿瘤，都可以保留一定的卵巢功能，保留生育能力。

（2）大多数复发性交界性肿瘤位于剩余的患侧卵巢，因此可以通过二次手术治疗。

复发率

一项Meta分析中，纳入23项研究，共4546例患者，其中保留生育功能手术2204例，根治性手术2342例。保留生育功能术后复发率为15.8%，高于根治性手术的5.3%。

生存率

一项Meta分析中，纳入12项研究，共2319例患者，其中保留生育功能手术1089例，根治性手术1230例。保留生育功能手术与根治性手术相比，术后生存率无统计学差异。

虽然保守性手术的复发率增加，但并不会影响患者的生存率。而且复发时仍为交界性肿瘤，容易发现，可再次手术治疗。

复发的高危因素

主要包括SBOT、双侧受累、单侧囊肿剔除、未行全面分期手术、腹腔镜手术、存在浸润性种植、微浸润、微乳头型等。

（1）SBOT

SBOT组术后复发率为23.6%（1331/554），MBOT组术后复发率为10.9%（62/569），差异有统计学意义。

图4SBOT组和MBOT组术后的复发率

（2）卵巢囊肿剔除术

卵巢囊肿剔除术后复发率为43.2%（95%Cl：0.349-0.519），单侧附件切除术后复发率为32.1%（95%Cl：0.251-0.400），单侧附件切除术+对侧卵巢囊肿剔除术后复发率为15.3%（95%Cl：0.064-0.320），差异无统计学意义。

如果患者生育愿望强烈、年龄较大、生育能力差，建议行双侧卵巢囊肿剔除术。如果患者不存在高危因素，建议行单侧附件切除术+对侧卵巢囊肿剔除术，可以使复发率明显下降。

（3）未行全面分期手术

全面分期手术包括腹膜活检、大网膜切除、淋巴结取样/清扫、MBOT-阑尾切除。未接受全面分期手术复发率为14.9%，接受全面分期手术复发率为9.4%，差异有统计学意义。

未行淋巴结清扫组复发率为14.4%，清扫淋巴结组复发率为15.4%，差异无统计学意义。而且，行淋巴结清扫可能会造成盆腔粘连，使不孕的风险增加。因此，不推荐行淋巴结清扫术。

（4）腹腔镜手术

腹腔镜手术被纳入高危因素，仍然存在争议。传统观念认为，腹腔镜手术更容易出现术中瘤体破裂；切口部位容易发生种植转移；不精确分期而导致的存活率降低。现有观念认为，腹腔镜手术可使粘连发病率降低，降低影响不孕的重要因素；技术进步和标本袋使用降低肿瘤破裂的风险；术中出血量少，术后恢复快；更好保留患者生育力。

（5）浸润性种植

无论在单因素分析中，还是多因素分析中，浸润性种植都属于复发的高危因素。虽然，浸润性种植的复发率高，但仍然可以考虑保留生育能力，一般不会对生存率造成较大影响。

（6）微乳头型BOTs

多与卵巢外病灶、侵袭性种植、淋巴结受累有关，多于术后病理检查发现，建议再次行分期手术。

多数研究认为，微乳头型SBOT复发率高，复发间期短。15例微乳头型SBOTs患者行保留生育功能手术的结局做了相关研究，结果认为虽然复发率较高，但是仅有1例患者死亡。只要严密随访，保留生育功能手术对于微乳头型SBOTs患者仍可实施，并且是安全的。

• 四、生育问题

肿瘤累及双侧大部分卵巢者，不宜行保留生育功能的手术或者是仅能保留子宫时，可以选择其他几种方式保留生育功能，如胚胎冻存、卵母细胞冻存以及卵巢组织冻存。

胚胎冻存已经常规用于不孕症的临床治疗，其成功率达20%-30%，其可以在BOTs患者决定手术前进行。患者的肿瘤治疗需要推迟2-6周。

卵母细胞冻存也是BOTs患者保留生育功能的方法之一，全球现已有230例以上患者通过卵母细胞冻存的方法妊娠，每个卵母细胞融化后的活产率为1.9%-4.6%。此种治疗亦需要2-6周后，方能进行肿瘤治疗。

不孕是BOTs患者的常见症状，在治疗前约有10%-35%患者有不孕病史。大部分患者可自然妊娠，仍有一部分患者需要进行辅助生殖。

使用辅助生殖技术仍有争议，传统观念认为卵巢过度刺激或IVF是卵巢癌发生的诱因。在某项研究中，纳入30例交界性肿瘤不孕患者，其中3例使用克罗米芬，27例行IVF，有13例患者妊娠，4例复发。研究表明，其复发概率并无明显升高，因此如果出现自然妊娠困难，仍可在严密的观察下，进行辅助生殖。

• 五、总结

BOTs恶性程度低，存活时间长，复发晚。临床期别与存活率无相关性。2019NCCN指南中推荐，任何期别BOTs都可以保留生育能力。保留生育功能手术术后复发率较根治术高，但术后生存率无明显影响，且有理想的妊娠率。因此，保留生育功能手术是安全可行的。

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