总结

妇科三大恶性肿瘤：宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤在临床上并不是很常见，大概占女性生殖恶性肿瘤的1%。但从肉瘤来说，子宫平滑肌瘤确实是我们常见的亚型，它占了50%。今天所带来的两个病例，术前诊断都是子宫平滑肌瘤，但术后诊断为子宫平滑肌肉瘤，且整体的预后都不好，都有复发，这和术前诊断困难有一定的关系。

今天讨论的问题就是当术前考虑是子宫肌瘤的时候我们怎么最大程度的来排除子宫肉瘤的可能性？来增加患者对良性肿瘤治疗的安全性？

子宫平滑肌肉瘤和子宫平滑肌瘤的症状基本没有差别，包括出血、盆腔肿块、疼痛等，二者比例为1:800，也就是说800个子宫平滑肌肉瘤中可能会有一个平滑肌肉瘤，相对来说也是一个比较高的比例。

经上对二者的临床症状的对比，我们总结出：子宫平滑肌肉瘤最明显的表现是短期内增大很明显，也是我们需要警惕的特征，它的发病年龄比子宫平滑肌瘤较推后，一般在50岁左右达到峰值。所以，绝经后的子宫肌瘤快速增长，这是我们临床上可能出现肉瘤变的最大的指征。

子宫平滑肌肉瘤预后非常差，有报道5年生存率只有15-20%，且复发率在60%，中位生存期只有10个月。目前来说，子宫平滑肌肉瘤没有非常好的特性的标记物，包括病理、分子学、基因等都没有。现在的病理诊断主要依据它有平滑肌瘤的一些免疫组化学特征，还有非常活跃的分裂象，这是病理方面最主要的依据。它的淋巴转移率在8-10%，所以手术时常规做淋巴结的切除。

综上所述，最大可能鉴别子宫平滑肌肉瘤的要点：

1.绝经后的子宫肌瘤突然增大；

2.最佳的影像学鉴别方法：磁共振，有明显恶性学的特征；

3.子宫内膜活检对平滑肌肉瘤来说虽然准确率只有30-40%，但它的内膜增厚，宫腔不规则回声，或宫腔内有赘生物等情况时，还是建议做诊断刮宫。

在做子宫平滑肌瘤微创手术时，一般要粉碎后再取出，如果术后诊断是平滑肌肉瘤，在手术时就有很大的风险，会造成瘤细胞脱落，所以在手术前尽最大可能去鉴别子宫平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤。

上述病例二，患者术后4年发现盆腔肿块，诊断为肉瘤，它的来源一：宫颈发生肉瘤变；来源二：最大的可能是患者之前做了无保护性粉碎术，造成局部某些癌细胞脱落而形成肉瘤。目前，国内共识对于任何子宫肌瘤不建议进行无保护粉碎手术，要进行全密闭保护性粉碎，减少恶性细胞脱落，及良性细胞脱落。有病例良性肌瘤细胞脱落后在盆腔内继续长出肌瘤，成为种植生长腹膜播散式平滑肌瘤（LPD）。所以，对于良性的平滑肌瘤也要避免无保护性粉碎手术，减少细胞种植以及减少肉瘤恶性率造成的不必要的患者预后。

病例一，患者术前诊断是良性肌瘤，但术后确诊为肉瘤，而且侵犯输尿管，患者预后很差，但它还没有出现远处转移，相信通过化疗和放疗治疗后，患者有一个比较良好的预后状态。

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