一、宫颈癌预后

放化疗是中晚期宫颈癌最主要的治疗方式。根据FIGO2009和2018分期，对比局部晚期宫颈癌治疗效果相关数据，可以发现：①ⅡB期3年DFS为70%，但临床上有部分患者诊断存在假阳性，ⅡB期诊断阳性率约50%，②ⅢA期3年DFS为50%，其中阴道下段受累时放疗困难，③ⅢB期3年DFS为60%，④ⅢC1期3年DFS为70%，高于ⅢB期，且具有异质性。

ⅢC1期宫颈癌异质性相关因素包括肿瘤局部因素（肿瘤大小、盆壁侵犯）和区域淋巴结转移数目。因此，在对中晚期宫颈癌预后进行判断时，除肿瘤分期外，局部肿瘤因素也是非常关键的因素。决定局部肿瘤的异质性的因素有局部肿瘤的大小、生长方式（外生型/内生型/溃疡型）、器官侵犯情况（宫旁/阴道/膀胱直肠等）、肿瘤的类型（鳞癌/腺癌）、病理特点（分化程度/脉管间隙）、蛋白表达、冷热肿瘤等，总体可分为内部基因、外部环境，因此，从肿瘤外观、镜下病理、基因来看，每一个肿瘤患者都有其异质性和独特性，治疗、效果、预后也不尽相同。

其实，肿瘤的发生是十分复杂的，并不仅仅是一个或一类细胞的突变，肿瘤的外部环境和内部基因可以说是千差万别。目前关于肿瘤微环境（TME）的研究是比较前沿和热门的方向。肿瘤微环境（TME）包含四个方面，冷热肿瘤（肿瘤相关中性粒细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、NK细胞）、细胞因子（IL-6、IL-10、TNF等）、趋化因子（CXCL12等）和血管生成（VEGF）。

二、宫颈癌放化疗后肿瘤残留

中晚期宫颈癌放化疗后，每位患者都面临肿瘤残留问题，肿瘤残留必然会引起肿瘤复发。实际上，宫颈癌放化疗后管理手段相对较少，主要是定期复查，没有有效地延缓复发方法。目前，宫颈癌放化疗后肿瘤残留问题比例的相关报道差异巨大，放化疗后检查评估时间与肿瘤残留与否并不相关，同时临床上对于肿瘤残留评估时机也并不统一。

宫颈癌放化疗后肿瘤残留影响因素有两个：一是肿瘤大小，其对预后影响较大，研究认为，局部肿瘤越大，复发风险越高。如ⅠB3、ⅡA2期局部肿瘤大小＞4cm的患者，不再采用手术治疗，而是采用放化疗，从放疗角度来讲，就是因为肿瘤太大所导致的肿瘤组织乏氧从而导致放疗抵抗。有研究表明，通过PET-CT评估肿瘤大小，MTV≥23.4和MTV＜23.4对于治疗预后有统计学意义。二是肿瘤类型，如腺癌对放疗不敏感，有研究发现，无论是ⅡB-ⅢA期还是ⅢB-ⅣA期腺癌预后较鳞癌差。

纵览相关指南，缺乏相关证据证明有无方法来预防宫颈癌放化疗结束后的肿瘤复发问题。国内外妇科专家学者，近年来一直致力于探索降低宫颈癌放化疗后的肿瘤复发、转移概率。

三、宫颈癌维持治疗

相比卵巢癌，宫颈癌维持治疗起步较晚，相关研究如下：

一项关于宫颈癌放化疗结束后应用吉西他滨+顺铂维持治疗VS安慰剂对照组的对比研究中，通过生命曲线可以看出宫颈癌放化疗结束后通过吉西他滨+顺铂维持治疗手段可以提高患者的3年PFS和OS。

一项Meta分析数据则发现，宫颈癌放化疗结束后，无论是应用铂+氟尿嘧啶还是应用铂+紫杉醇，最终都提示不能提高预后。

一项关于宫颈癌化疗维持治疗大型研究《Outbackstudy--TPchemotherapy》正在进行，期待其结果能够为临床提供依据。

四、宫颈癌放化疗后挽救性手术

1、可行性

关于宫颈癌放化疗后是否可实施挽救性手术，目前还存有证据。有学者认为宫颈癌放化疗后挽救性手术不能使患者获益。一项纳入了11项研究、1205例病人的Meta分析研究结果显示，有34%（411/1205）的患者在完成宫颈癌放化疗后，通过手术病理证实存在肿瘤残留，随访2.4-24.5月，有22%（270/1205）的患者发生复发，27%（298/1205）的患者确认死亡。因此，该研究认为，宫颈癌放化疗后挽救性手术无法使患者获益，反而会带来很多并发症。

但也有学者不支持以上观点，认为根据疾病的个体化治疗原则，应该针对不同的患者病情，具体分析，分层治疗。一项针对巨块型宫颈癌的前瞻性随机对照研究，纳入患者共256例，其中宫颈癌放化疗后姑息性手术患者124例，宫颈癌放化疗后未手术患者132例，研究显示，PFS、OS都有所提高。也就是说，宫颈癌放化疗后挽救性手术能使巨块型宫颈癌患者获益。

另一项纳入175例患者的关于宫颈腺癌的回顾性研究提示，放化疗后挽救性手术能够改善宫颈腺癌的3年PFS和OS。

2、临床体会

总结相关临床经验，对于宫颈癌放化疗后挽救性手术的实施需要从四方面着手：①Who（甄别可以手术的患者），②When（肿瘤放化疗后残留病灶评估时机），③How（如何评估），④Do（如何手术）。

（1）Who：宫颈癌巨块型、宫颈腺癌是放化疗后需要额外警惕的两类高危人群。

（2）When：关于宫颈癌放化疗后何时评估问题，需要从放射生物学角度来考虑放射线对肿瘤杀伤的作用，放射线对肿瘤杀伤后存在亚致死性损伤和潜在致死性损伤，所需时间在3个月左右，所以，宫颈癌放化疗后肿瘤残留的评估时机在放射治疗结束后3月。

（3）How：通过妇科检查触摸肿瘤的硬度、质地、弹性等，通过眼睛观察肿瘤消退情况，初步警示性发现哪些病人存在残留风险。MRI、PET-CT等影像学方法发现有无残余肿瘤。穿刺活检获得的病理最终确诊。宫颈癌放化疗后的肿瘤残留的MRI、PET-CT评估的敏感性、特异性不同于初始治疗，且PET-CT检查的敏感性、特异性优于MRI。

（4）Do：宫颈癌放化疗后挽救性手术与初始手术有所差别。随着临床认识的不断加深，目前盆腔廓清术可作为宫颈癌放化疗后姑息性手术的一种治疗方法。但要特别注意骶韧带、膀胱宫颈韧带浅层、输尿管血供保护、子宫深静脉层结扎等处的手术处理技巧，手术过程中避免挤压肿瘤，术后可适当给予化疗，注意输尿管瘘、膀胱瘘等手术并发症的防治。

对于宫颈癌放化疗后是否可实施挽救性手术，目前国内外尚没有统一意见。这其实是医学的特点，因为几乎所有疾病的诊断和治疗都存有争议，这是人类面对疾病不断探索的动力和过程。相信经过当今和未来的不断努力，人类最终会发现疾病的奥秘，克服肿瘤，战胜肿瘤。但所有的医学实践过程中，临床工作者和研究者都要要遵循医学伦理学，要做到尊重、公正、不伤害和患者获益原则。

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