妇产医典：卵巢癌手术治疗的指征有哪些？

杨兴升教授：对于卵巢癌手术，妇科肿瘤大夫常说的一句话是：对于初治的患者，最大的失误是没给她一次手术的机会，而对复发的患者最大的失误是盲目的手术。由此可见，手术对卵巢癌初始治疗的重要性，手术可以切除病灶、明确诊断、确立手术病理分期及术后高危因素，指导术后的辅助治疗，为后续的治疗打下基础。

1、评估患者是否能耐受手术

对初治卵巢癌患者，能否进行手术需要进行两个评估。一是患者机体状况的评估，第二是病情的评估，也就是说肿瘤扩散到何种程度，能不能切除干净。因为卵巢癌患者大多数是晚期，有大量的腹水、腹部包块，甚至累及胃肠道，患者进食困难，往往营养不良、低蛋白血症等等。同时，患者也可能合并其他的内科疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、深静脉血栓形成等。在这些情况下，患者可能不能耐受手术。另一种情况是肿瘤已经广泛扩散，手术难以达到肉眼无可见病灶的程度，而如果手术后仍然残留大块肿瘤病灶，那手术的价值将大打折扣。所以，不管是患者不能耐受手术，还是肿瘤晚期不能达到理想的肿瘤细胞减灭术也好，这两种情况都不应该贸然的进行手术。可以先进行三个周期的限期化疗，同时纠正患者的一般情况，三个疗程的化疗结束以后再进行评估看能否进行手术。

2、具备手术条件患者手术方案的选择

如果是初治的患者，若精神状况能够耐受手术，而且经过评估以后，很有可能达到满意的肿瘤切除，可以直接进行手术。早期的患者进行分期手术，晚期的患者行肿瘤细胞减灭术。所谓的分期手术包括充分的探查腹水及腹腔充血的细胞学检查，子宫的双附件的切除、大网膜的切除、腹膜多点活检及淋巴结的切除。肿瘤细胞减灭术顾名思义，就是尽量的切除病灶，减少肿瘤复合，包括子宫、双附件的切除以及转移灶的切除，甚至还包括肠端的部分切除及吻合后的造瘘术，还可以进行脾脏切除、膀胱部分切除、胆囊切除、胰尾切除、甚至部分膈肌切除等。这么大的手术，它的目的就是尽量的能够把病灶切除干净，最好达到没有肉眼可见的病灶。

对新辅助化疗后已具备手术条件的且容易达到肿瘤细胞减灭术的患者，可以行中间型细胞减灭术。

妇产医典：卵巢癌在手术治疗过程中要遵循哪些原则？如果患者有生育需求在治疗时需注意什么？

杨兴升教授：

卵巢癌手术原则同其他恶性肿瘤一样，手术治疗需遵循基本原则：

1、遵循无瘤原则，避免手术过程中造成的肿瘤的进一步扩散。

2、尽量切除肿瘤及其转移病灶。如何来评估手术中能不能达到满意的肿瘤细胞减灭术，或者说能不能在手术过程中能够将肿瘤完全切除干净，需要在术前及术中进行系统评估。目前，有以下几种评估的方法：①经腹腔镜进行评估，就是所谓的Fagotti评分；②依据CT进行的影像学的评估；③手术复杂性的评估。根据这些评估，如果提示很有可能达到满意的肿瘤细胞减灭术，则选择进行手术。当然手术需要进行多学科的团队合作，包括普外科、泌尿外科，甚至胸外科的协作等等。

3、尽量保留/保护正常的脏器功能。

对年轻的有生育要求的卵巢癌患者，治疗时注意以下事项：

1、早期卵巢癌：局限一侧卵巢患者：如果是一个早期的卵巢癌患者，肿瘤局限于一侧卵巢，即ⅠA期或者ⅠC期，子宫及对侧卵巢正常，可以保留子宫及对侧附件，行保留生育功能的分期手术。如果双侧卵巢受累患者：也就是ⅠB期，也可以选择双侧附件的切除，进行保留子宫，再以后借助辅助生殖技术来完成生育。

2、恶性生殖细胞肿瘤：不论分期，只要是子宫及对侧卵巢是正常的，都可以进行保留生育功能的手术。

3、性索间质肿瘤：性索间质肿瘤保留生育功能的原则和上皮性肿瘤一致。

4、对于卵巢的交界性肿瘤，是早期的，局限于一侧的，可以进行肿瘤切除或是一侧附件的切除。如果是肿瘤累及双侧卵巢，可行双侧卵巢肿瘤切除或者是一侧附件切除+对侧肿瘤切除，来进行保留生育功能的手术。

对年轻的有生育要求的卵巢癌患者保留生育功能，应权衡利弊，患者知情选择。

妇产医典：卵巢癌的手术治疗的预后情况如何？

杨兴升教授：

对于卵巢癌的初始治疗，手术是治疗基础。如果手术能够达到没有肉眼可见的残留病灶，也就是R0，能显著改善患者的预后。而对于复发的患者，应该进行分层，如果是铂敏感复发并且病灶孤立，经过评估以后能够达到完全的切除。这种情况下，手术对患者是有益的。当然，要在术前进行系统的评估。目前评估模型有多个，包括德国的AGO评估模型，还有美国MSKCC评估模型，还有意大利、日本，以及国内上海复旦大学学者提出的评估模型等。总的来讲，就是复发间隔越长，病灶越少，越孤立，手术的机会越大。对于铂敏感复发的患者，如果手术能够达到完全切除，患者会受益。如果达不到满意的切除，患者不仅不受益，甚至有不利的影响，所以系统评估显得尤为重要。

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