编者按：近日“子宫内膜异位症诊治指南（第三版）”发布，对比第二版指南，第三版指南在结构和章节上做了较大调整。今天我们就第三版内异症指南的相关内容采访了山东省立医院魏增涛教授。他就第三版指南中重点强调的预防、分层管理、患者健康教育、随访等方面进行了解答，希望能对大家有所帮助。

妇产医典：重视预防对内异症的治疗有哪些积极的意义？

魏增涛教授：目前来说，子宫内膜异位症和子宫腺肌症，延迟诊断的现象非常普遍，超过50%的病人在确诊子宫内膜异位症时，实际上已经处于延迟诊断的状态。对于早期的子宫内膜异位症的诊断，存在明确诊断的难点，因为目前没有针对疾病诊断的明确指标。更重要的是很多患者在早期对疾病认识不足，比如痛经是子宫内膜异位症最常见的前期的症状，最新医学统计显示三分之一的原发性痛经的患者，在成年后会成为子宫内膜异位症的患者，所以从这个理论上来说，对所有痛经的患者，都应该进行早期的筛查、高度的关注，但实际上非常多的患者，患有原发性痛经却未得到更多关注，也未进行早期治疗诊断。所以说子宫内膜异位症的延迟诊断是非常普遍的现象。

为了更好地让子宫内膜异位症患者得到早诊断和早治疗，减少对身体损害、对生育能力的降低和破坏作用，现在针对子宫内膜异位症的三级预防措施的普及和推广也被提上了议程。前几年我也提出了一个八早的方针，具体包括：早期诊断、早期治疗、早期生育、早期随访、早筛查、早预警、早筛选、早干预。子宫内膜异位症这类疾病有遗传的现象，对于有子宫内膜异位症家族史的患者，要定期进行随访或是早期进行检查并明确诊断。

目前，由于子宫内膜异位症缺少明确诊断的单独的指标，可能存在患者影像学检查或血液检查结果正常，但体内出现子宫内膜异位症病灶的情况，对这类患者可采取早期预防性的治疗或者诊断性的治疗。子宫内膜异位症患者越早诊断、治疗和干预，治疗效果越好，对身体的影响也越小，对患者的生育能力的降低也越少。所以说，子宫内膜异位症的早期预防还是非常重要的。

Q

妇产医典：针对患者有无生育需求，在制定内异症治疗方案时，有什么差异？

魏增涛教授：针对患者的需求制定诊疗方案又被称为分层管理，子宫内膜异位症和子宫腺肌症对年轻患者造成的身体损伤，主要是生育能力的破坏或下降，这方面的影响也最大。其他的身体损伤包括：腹腔粘连、盆腔粘连、月经流血量增多造成的严重贫血、严重的痛经。针对患者的需求和目的，制定不同的治疗方案，来达到患者受益最大化的目标。

第三版子宫内膜异位症指南建议根据患者有无生育需求来进行分层管理。为什么要进行分层的管理呢？主要的目的是有生育要求的患者，在治疗时采用保守治疗方案更多一些。对于没有生育要求的患者，手术的干预可能会更多一些，所以说对患者进行分层管理是非常重要的。

对于有生育要求的子宫内膜异位症患者，主要采取以下治疗方案：

1、药物保守性治疗

采用保守药物性治疗，让患者器官的完整性不受到影响，患者在进行药物治疗后，就能达到自然受孕的目的。

2、辅助生殖技术助孕

目前辅助生殖技术已经比较成熟，采用辅助生殖技术助孕，有生育要求的患者可以不通过手术，尽早地完成生育的要求和目的。

3、生育

生育是子宫内膜异位症最重要的治疗手段，通过生育会让子宫内膜异位症和腺肌症患者的症状、进展得到延缓和改善。

对于没有生育要求的子宫内膜异位症患者，可参考以下治疗方案：

1、治疗目标

主要目标是要改善症状，消灭病灶、预防复发，进行长期的管理。患者的要求不同，治疗的目标和原则是不一样的。

2、采用更积极的干预措施

对于没生育要求的患者，可以采用更积极的干预措施，比如说手术治疗。子宫腺肌症的患者可以将病灶的切除，内异症的患者可进行广泛的内异症病灶的切除。手术后采取药物结合的治疗和长期药物的管理治疗，患者会获得更多受益。

对子宫内膜异位症和子宫腺肌症患者，尤其是年轻的患者，需根据患者的要求不同，来进行分层管理。针对患者不同的需求制定治疗方案，使不同要求的人群受益都能够最大化，这也是治疗的终极目标。

妇产医典：对内异症患者进行健康教育的目的以及注意事项是什么？

魏增涛教授：健康教育的主要的目的让患者尤其是年轻患者，对子宫内膜异位症有所认识，对疾病引起重视。目前随着经济的发展，工作节奏的加快，压力的提高，尤其是现在的晚婚、晚育、不孕现象的普及，子宫内膜异位症的发病数量增加并呈年轻化趋势。

我们见到的最年轻的内异症的患者只有十四岁，月经初潮来了一到两年的时间，就出现了比较严重的子宫内膜异位症的情况。对于这类年轻患者，如果对疾病没有早期的认识，就不会去医院进行检查，也因此缺乏早期诊断的依据，不能进行早期的干预和治疗。这类患者到症状比较重，比如到了一定年龄后才确诊或是婚后有生育计划因为不孕查体时发现疾病，就延误了疾病的发展，对患者的健康、生育造成了一些不可逆的破坏。

对这些患者，如何在人群中广泛地达到早期诊断目的？早期预防是非常必要的。在早期预防的手段当中，健康教育是非常重要的一个方面。如果全社会尤其是年轻的女性都对这种病有所认识，有原发性痛经的患者，会定期到医院进行检查及就诊，那么子宫内膜异位症的诊断会有所提前。整个国家对子宫内膜异位症的早期诊断率就能够获得提高，对患者、整个社会、整个女性的保健会起到非常重要的作用。

妇产医典：子宫内膜异位症长期管理需要遵循哪些原则？

魏增涛教授：子宫内膜异位症和子宫腺肌症是与女性月经密切相关的一种疾病，会贯穿女性整个生育期，这类患者需当做慢性病进行管理，即使患者通过手术暂时达到病灶切除、暂时治愈的情况。这类疾病在完全手术切除病灶的情况下，也会呈每年百分之十的复发率递增，也就是说十年以后，所有经过手术治疗的患者理论上都会复发。所以，这就提出来一个非常严重的挑战，针对这类患者如何让疾病避免复发。

避免子宫内膜异位症复发的重要的措施就是要进行疾病的长期管理。长期管理内容针对患者需要而不一样，针对有生育要求的，重点要保护患者的生育能力，防止病情的复发。没有生育要求的，主要的目标是减少患者的痛苦，减少疾病给患者带来的生活、工作上的不适，提高生活质量，预防疾病的复发。所以，总体来说长期管理是子宫内膜异位症、子宫腺肌症这类疾病治疗过程中很重要的环节，也是这几年大力普及、宣讲、推广非常重要的方面。

在临床工作当中发现，很多医院或医生对长期管理重视不够，手术后就告诉患者治疗结束，或是患者手术后，使用半年的药物后即结束治疗，没有把健康教育或长期管理的理念交代给患者，并让其及时到门诊进行长期管理。实际上，很多患者特别是经过手术治疗后的患者，随着疾病的发生率、复发率的增高，一定会复发的，绝对不能就此不管。

目前推广的对重症的患者先手术，手术以后用GnRH-a进行绝经药物的治疗。在4到6个月的治疗以后，待患者身体恢复后进行假孕疗法进行治疗，即用地诺孕素或者口服避孕药的方法进行长期管理。这类药物管理可以持续十几年，一般都管理到四十岁以上。

现在大的医院如三甲医院中，妇科医生对疾病的长期管理比较重视，在基层医院对这方面理念相对欠缺，对这部分基层医院的医生的念的灌输和普及，是我们医学会长期工作的重点。

妇产医典：子宫内膜异位症如何进行随访？

魏增涛教授：

1、手术后随访

子宫内膜异位症随访，如果是初始治疗尤其是手术的患者，手术后2到4周要到门诊随访观察手术恢复的情况。术后患者身体恢复后，需给予GnRH-a也就是绝经疗法的药物治疗，药物治疗时间是4到6个月。这期间需要每4周到门诊进行随访观察，患者在应用药物3个月后能有一些更年期症状的出现，此时随访是对并发症或者不适进行观察。如果患者症状比较严重可以进行反向添加，没有症状也要及时做补钙治疗。

2、口服类药物使用后随访

GnRH-a类的药物应用结束后，可改成为口服类的药物，患者可自行在家进行规律服药，随访时间一般是3到6个月。随访目标一是观察药物对患者身体有无副作用，尤其是对肝功能是否有影响，患者要检查肝功能。同时患者在应用药物期间月经应是规律的，这期间需要观察患者的月经量是否有增多或减少的情况。

一般口服药物的副作用发生率比较小，出现的时间相对较滞后，一般3到6个月进行随访一次，如果服用药物超过一年，也可以改成半年随访一次。对于有生育要求的患者，一般服用到生育的前一个月，停药后下一个月经周期就建议患者不做避孕措施，尽快进行生育。

3、放置曼月乐环后随访

对于没有生育要求的患者，如果觉得服用药物比较繁琐，可以给患者子宫内放置曼月乐环。这是一个宫内的药物缓释系统，里面药物为左炔诺孕酮，每天释放20μg，这样可避免每日服药的繁琐，这类药物缓释装置，一般的作用的时间能够长达5到7年。放置节育器后，第1个月和第4个月进行随访，之后患者曼月乐环脱落的几率变小，可以改成半年到一年复查一次，因为使用方便，接受曼月乐环的患者也比较多。

针对不同的人群，采用预防方法也是不一样的，对随访的要求也不大一样。对于年轻近期要面临着马上生育问题，或是没结婚的患者，可以采用口服药物的方法。对于痛经或有家族遗传史的患者，未选择手术治疗，做超声时高度怀疑子宫内膜异位症和子宫腺肌症的患者，可选用口服药物。因为这部分患者比较年轻，选用口服药物的方法让患者进行干预性的治疗，如果治疗效果较好，可以长期服用。

对一些子宫内膜异位症合并腺肌症，阴道流血比较多的患者，或者月经量大合并贫血的患者，建议放置曼月乐环，不仅能使月经流血的量迅速减少，还能够延缓病程进展，也能改善贫血症状，治疗效果是比较好的。

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