第十课：绝经后子宫内膜增厚的诊治_巢内网

每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

随着检查手段的增加和人们健康意识的增强，越来越多的绝经后子宫内膜增厚的病人被诊断出来。但绝经后子宫内膜增厚的患者是应该随访还是干预和治疗，目前尚无指南可以参考。在山东大学第二医院马德美教授在每周一课上，马德美教授通过文献解读和病例讨论就绝经后子宫内膜增厚的诊治进行了详细地讲解。

一、病例分享

患者李某某因“发现肿瘤标志物（SCC）异常升高五月余，超声提示子宫内膜增厚一月余”至我院就诊。患者现绝经十年，无阴道流血、流液。五月前，外院查体发现，肿瘤标志物异常SCC3.16，TCT及HPV未见异常，一月余前查体发现子宫内膜增厚，B超示内膜厚约0.7厘米（未见报告单），三天前复查B超示：内膜厚约0.8厘米。

既往史：2007年行宫腔镜下宫颈息肉摘除术；自述脑瘤、肾上腺瘤、胰腺瘤病史；高血压病史，口服降压药治疗。

妇科查体未见明显异常。

辅助检查：济南市中心医院2021年10月27日

B超示：子宫前位，宫体及宫颈形态饱满，宫体大小约6.8×6.0×5.5厘米，肌层回声不均质，结构显示不清晰，呈水肿表现，CDFI示其内血流信号较丰富，内膜厚约0.8厘米，回声欠均质，子宫与周围组织分界不清晰。

入院初步诊断：子宫内膜增厚、瘢痕子宫、高血压、阑尾切除术后。

入院后在我院复查彩超：子宫前位，体积缩小，肌层回声欠均质，内膜厚0.3厘米，双侧附件区未见明显异常团块回声及游离液性暗区。

患者诉近期阴道分泌物增多，遂行宫腔镜检查明确病情：患者宫颈粘连严重，质地坚韧，未发现明显异常，但在宫腔内发现一囊性息肉，血管丰富，术者选用钳子将息肉从根部移除后再从宫腔取出送病检。之后我们发现患者子宫内膜非常薄，输卵管开口未见异常。可见该患者之前发现的“子宫内膜增厚”是宫腔息肉误导了检查者。

二、绝经后子宫内膜增厚概述

近年来，随着女性健康意识及超声检查技术的提高，超声发现绝经后妇女子宫内膜增厚的比例明显上升。绝经后子宫内膜厚通常为2-3毫米，当≥5毫米时为子宫内膜增厚，尤其当伴有不规则阴道出血等症状时，往往是子宫内膜癌的典型临床表现，应积极进行相关检查，明确有无子宫内膜恶性病变。绝经后子宫内膜增厚的病因及病理类型复杂，早期无临床症状或仅表现为绝经后阴道少量流血，根据有无阴道出血可将绝经后子宫内膜增厚分为绝经后子宫内膜增厚伴阴道出血及无症状的绝经后子宫内膜增厚。

三、绝经后子宫内膜增厚病因

1、子宫内膜息肉

子宫内膜息肉可分有蒂与无蒂，由于息肉在宫腔中因前后子宫壁闭合而呈扁平状，与子宫内膜紧贴且回声相似，因此，绝经后期子宫内膜息肉的超声检查结果主要表现为宫腔内异常回声团块或子宫内膜增厚。

2、雌激素水平升高

绝经后女性的卵巢和肾上腺皮质仍能分泌雄激素，经外周转换为雌酮，对子宫内膜有累积刺激作用，使子宫内膜发生增生期变化，此外，老年人长期服用含雌激素的食物，保健品及药物可能使体内雌激素水平升高。

3、粘膜下子宫肌瘤

突向宫腔小的或已萎缩的粘膜下肌瘤，因患者绝经时间较长，肌瘤组织变性、软化或囊性变，故在影像学上可能会表现为子宫内膜增厚。

4、子宫内膜癌（EC）

I型子宫内膜癌的发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素的长期作用下，发生子宫内膜增生，继而癌变，故影像学上可表现为子宫内膜增厚。

5、子宫内膜基底层个体差异

子宫内膜基底层个体之间有差异，绝经后功能层极度萎缩，几乎与基底层分不清，而基底层很难刮出，超声影像学显示子宫内膜增厚但能刮出的组织极少或宫腔镜下未见增厚内膜提示B超所见的增厚是基底层。

6、其他

子宫内膜炎：绝经后卵巢功能急剧下降导致雌激素水平降低，宫颈、宫腔萎缩时，子宫易受细菌侵犯，致子宫内膜炎，使子宫内膜充血水肿，在B超下，可见子宫内膜增厚。各种原因导致的宫腔粘连或积液B超下也可能显示为子宫内膜增厚的假象。

四、绝经后子宫内膜增厚的评估

1、经阴道超声（TVUS）

TVUS是评估子宫内膜的首选工具，操作简便，可初步判断内膜状况，为筛查首选手段；研究显示TVUS评估的子宫内膜厚度对癌症状况的准确性较差，常规使用TVUS进行子宫内膜厚度测量似乎不是对子宫内膜癌的有效诊断工具；另一项meta分析结果显示，TVUS对绝经后无症状女性的阴性预测值较高，而对于绝经后无症状女性的诊断效能不佳。子宫内膜息肉是绝经后无症状子宫内膜增厚最常见的病理类型，TVUS对息肉的诊断效能差，单用TVUS诊断子宫内膜息肉与宫腔镜诊断的一致率低于35%。

2、宫腔声学造影

生理盐水介导宫腔声学造影（SIS），其在TVUS的基础上勾勒出宫腔结构及病灶轮廓，更清晰地反映宫腔状态；在一项将SCSH应用于评估TVUS提示子宫内膜增厚的绝经后无症状女性的临床研究中结果显示，SCSH能够明显降低TVUS的假阳性率，其作者认为对这类女性可以随诊。

3、盆腔磁共振（MRI）

MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，但费用高，不能作为筛查首选。

多厚的子宫内膜才考虑病理性内膜呢？目前尚无统一定论。对于无症状患者，吕淑兰等人研究表明，绝经后无症状子宫内膜增厚患者子宫内膜厚度界点为≥9mm时，诊断效能较好，诊断子宫内膜癌的灵敏度为100%，特异度为64.3%，约登指数为0.6，认为内膜厚度界点≥9mm时，对于子宫内膜癌及癌前病变具有较好的诊断效能。对此，有国外学者认为如果子宫内膜测量值≤11mm，则无需进行活检，因为癌症风险极低。也有学者认为子宫内膜厚度≥14-15mm时子宫内膜癌及癌前病变可能性较大，该研究认为14mm应该作为子宫内膜病理检查的界点。

2010年SOGC指南建议：无症状子宫内膜增厚的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样，子宫内膜增厚的妇女，如果超声有其他阳性的发现，例如，血管形成增加、子宫内膜不均匀、颗粒状流体、子宫内膜厚度超过11毫米，应该转诊到妇科医生进行进一步的检查。

子宫内膜癌是绝经后女性最常见的妇科恶性肿瘤，阴道流血是子宫内膜癌早期最常见的临床表现，约10%的绝经后异常子宫出血的女性患有子宫内膜癌，90%子宫内膜癌出现绝经后的出血，随着年龄的增长，绝经后异常子宫出血发生率会下降，但子宫内膜癌的发生率会增加，由50岁时的1%增至80岁时的25%。

目前，大多数研究表明，伴绝经后出血史（PMB）患者绝经后，子宫内膜厚度与风险显著相关，一项荟萃分析显示，绝经后子宫内膜增厚伴PMB子宫内膜厚度>5mm时，患子宫内膜癌的风险约为7.3%，子宫内膜厚度≤5mm，则患子宫内膜癌风险小于0.07%。研究者认为，如果子宫内膜厚度<5mm，患子宫内膜癌的概率为0，子宫内膜厚度<5mm时患者可暂不行诊断性刮宫。

有国外学者在对绝经后阴道流血诊断为子宫内膜癌的患者中的研究发现，绝经后II型子宫内膜癌（非雌激素依赖型）患者的子宫内膜非常薄，可能因为其通常不是由于子宫内膜异常增生发展而来，从而不会有子宫内膜增厚的影像学特点。他们认为，当绝经后异常出血的患者，内膜厚度≤4mm时，仍需要进行内膜活检。

另一位学者研究结果表明，内膜界值越小诊断排除子宫内膜癌的敏感度越高，但较少的界值会导致大量无子宫内膜病变的妇女接受侵入性检查，不仅加重了受检人的痛苦，还浪费了医疗资源，无论以3mm、4mm或5mm为界值，其敏感度均大于90%。另一项Meta分析结果则显示，以3mm为界值可以有效地排除绝经后阴道出血患者的子宫内膜恶性病变。

许多研究支持子宫内膜厚度与子宫内膜癌显著相关，可作为预测子宫内膜癌的独立因素，对绝经后阴道出血的妇女，可以通过检测子宫内膜厚度来预测恶性病变风险，2010年SOGC关于绝经后子宫内膜厚度的指南建议子宫内膜厚度超过4-5毫米，可作为有阴道出血的绝经后妇女子宫内膜取样的指征，2017年，中国的妇科内分泌专家根据我国情况，结合国内外的相关规范和进展，制定了我国子宫内膜增生诊疗共识，B超和MRI对内膜增生具有筛查作用，确诊需要诊断性刮宫或宫腔镜活检行病理检查。