宫腔镜手术以其对子宫腔病变定位诊断和精准治疗等优势，被誉为经自然腔道微创手术的“典范”，是经阴道自然腔道对子宫腔及子宫颈管各类病变进行诊断与微创整复手术的治疗方法。2023年发布的《中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南》为规范宫腔镜子宫腔整复手术临床应用提供指导意见，本文对宫腔镜的适应证与禁忌证、术前准备、设备使用注意事项等指南要点进行整理，以供大家参考。
1、诊断适应证
（1）各类子宫腔病变所致异常子宫出血的评估；
（2）评估不孕症的子宫、子宫颈因素；
（3）子宫内膜损伤所致宫腔粘连的形态学评估；
（4）子宫及下生殖道畸形的分类评估；
（5）子宫腔异物及宫内节育器异常的定位评估；
（6）各类子宫腔影像学异常的病因评估；
（7）子宫内膜癌早期诊断、保留生育功能治疗及随访的评估；
（8）各类子宫腔手术后的二次探查评估；
（9）各类子宫颈及子宫颈管病变的协助诊断；
（10）顽固性阴道排液的病因检查；
（11）幼女阴道异物及占位病变的病因检查。
2、手术适应证
（1）子宫内膜息肉引起各类临床症状；
（2）子宫肌瘤影响子宫腔形态并引起相应的临床症状；
（3）子宫内膜损伤所致宫腔粘连，患者有迫切的生育愿望，或由于粘连导致经血流出受阻；
（4）子宫及下生殖道畸形影响生育或生理功能；
（5）子宫腔异物，包括宫内节育器取出、既往子宫手术残留缝线取出、残留妊娠组织取出等；
（6）特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宫颈、宫角、剖宫产术后子宫瘢痕部位及子宫肌壁等；
（7）剖宫产术后子宫瘢痕憩室（又称剖宫产术后子宫切口缺损）影响生育或生理功能；
（8）子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样癌保留生育功能治疗；
（9）局灶或囊性子宫腺肌病病灶切除；
（10）各类子宫颈管赘生性病变切除；
（11）幼女阴道异物、阴道或子宫颈肿瘤活检。
3、禁忌证
（1）绝对禁忌证：严重内、外科合并症不能耐受手术操作。
（2）相对禁忌证：①盆腔炎症及阴道炎症急性期、或体温大于37.5℃；②子宫活跃性大量出血、重度贫血；③正常妊娠状态；④3个月内有子宫穿孔史；⑤浸润性子宫颈癌；⑥生殖道结核未经抗结核治疗；⑦子宫腔深度超过12cm。
1、检查项目
宫腔镜施术前需行必要的检查以排除手术禁忌证，包括血常规、阴道分泌物、心电图、传染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根据病情需要酌情进行盆腔超声等影像学检查。
2、子宫颈预处理
子宫颈预处理的方法包括药物预处理、机械预处理及激素类预处理。
（1）药物预处理
前列腺素PGF2α衍生物类如卡前列甲酯栓1mg，对于子宫颈坚硬患者具有良好的软化效果，可以阴道或直肠给药，简单方便（Ⅰ级证据，A级推荐），是子宫腔手术中可供选择的子宫颈预处理药物之一，但使用时应注意如青光眼、哮喘、过敏体质等用药禁忌证。
（2）机械预处理
机械预处理目前以简易子宫颈扩张棒为主，子宫颈坚硬时有插入失败的风险。
（3）激素类预处理
雌激素类制剂预处理主要针对绝经期患者，建议在宫腔镜手术前半个月开始用药。
3、子宫肌瘤预处理
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）术前预处理：影响子宫腔形态、体积较大、合并严重贫血（A级推荐）的患者提倡酌情使用，有利于保证手术疗效和手术安全。
4、膨宫与灌流介质
膨宫压力：是手术必备条件，一般设置为80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或小于等于患者平均动脉压；施术操作前应排空灌流介质连通管道内残存的空气。
灌流介质：国内使用单极电能手术系统时，灌流介质主要为5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇），5%葡萄糖、5%甘露醇为非电解质介质；使用双极电手术系统时，灌流介质常选择生理盐水，为电解质介质，需注意电解质介质过量吸收存在的体液超负荷及心肺功能衰竭风险。无论使用电解质还是非电解质灌流介质，手术中均应监测介质的使用量和进入患者体循环的吸收量（Ⅰ级证据，A级推荐）。
1、窄带光成像系统（NBI）
在宫腔镜手术中，主要用于对子宫内膜病变和增生性病变及癌变组织血管分布密集部位的观察，对微小病灶组织进行聚焦定位并实施靶向活检及切除治疗。与普通光成像相比，NBI可明显提高对子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生诊断的敏感度（Ⅰ级证据）。注意：NBI不能对肥厚内膜及较大病灶深处血管的观察，对子宫内膜表层血管特征的识别，与施术者的经验和施术技巧有关。
2、宫腔镜组织旋切系统
目前组织旋切系统主要应用于已排除恶变的子宫内膜息肉、0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤、残留妊娠组织切除等。
注意问题：
（1）旋切刀头通过转动粉碎组织，无法电凝止血；
（2）粉碎的组织标本细碎影响组织病理学检查，可能存在遗漏癌变组织的风险；
（3）旋切刀头与镜体同轴并且隐藏在镜体外鞘之内，无法实现对埋入内膜下方或肌壁内占位病灶的切割。
3、激光
激光是宫腔镜手术治疗的能源形式之一，包括气体激光、掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光、半导体激光等，半导体激光的组织效应能够与传统高频电手术相当。
使用激光注意问题：
（1）需要配备激光设备和激光保护装备；
（2）难以获得供组织病理学检查的标本，同样也存在遗漏癌变组织的风险；
（3）费用相比高频电手术昂贵等。
4、超细宫腔镜
优势：在非麻醉状态下更易通过子宫颈管，在诊断的同时实施组织活检、异物取出、子宫内膜息肉及子宫颈息肉切除手术等，降低患者在施术操作时的疼痛感。
劣势：（1）无麻醉、在意识清醒状态下施术，患者对疼痛的耐受性可能更低；（2）镜体过细致成像不佳、视野不清；（3）微型器械对病灶处理的作用有限，单次手术失败及再次手术的风险增加。
注意：超细宫腔镜手术时应充分评估手术的可行性。
5、冷器械
冷器械使用时：①微型冷器械对病灶组织的钳夹、牵拉及剪切等操作，受机械能做功原理和纤细操作孔道的限制；②对子宫肌瘤和宫内节育器残留等坚硬组织的钳夹和牵拉，需要通过配置有3~4mm操作孔道的传统宫腔镜实施手术；③需要熟悉其工作原理，对于不能完成的手术操作需要及时更换电能手术系统；④客观评估适宜的手术指征、手术操作的可行性，并结合施术者的经验等进行综合评估。
1、检查时机的选择
月经周期规律者的最佳时机：月经干净后3~7d（早卵泡期）。
月经周期紊乱者：可在任何时候检查，但需注意检查前应排除妊娠的可能。
异常子宫出血者：可在出血期间进行检查，明确出血原因并为后续治疗提供依据。
急性大量出血者：是否应立即行宫腔镜检查尚存争议，需要结合患者全身情况及出血原因综合分析，酌情选择（C级推荐）。
2、传统宫腔镜检查
传统宫腔镜检查是子宫腔疾病诊断的经典方法。目前，临床用于诊断的硬管型宫腔镜外鞘直径4.5~5.5mm，带有操作孔道的硬管型宫腔镜外鞘直径6.0~6.5mm，镜体前视角0~30°。
3、阴道内镜检查
阴道内镜检查又称非接触式宫腔镜检查，是指在宫腔镜检查过程中不放置阴道窥具、无须子宫颈钳夹持及扩张子宫颈、也不需要在麻醉状态下完成检查操作。较传统宫腔镜检查，检查时间、患者疼痛程度、术后并发症均有显著降低（Ⅰ级证据）。
术中注意问题：
（1）注意镜下寻找、辨别子宫颈外口和进入子宫颈内口，施术者经验不足或子宫颈内外口粘连狭窄均有可能导致镜体置入失败；
（2）阴道内镜是否增加术后感染，目前尚无相关证据，但强调操作前彻底的阴道消毒以及尽量避免镜体与阴道壁的接触。
4、门诊或日间宫腔镜治疗
门诊或日间宫腔镜治疗以子宫内膜息肉切除、0型黏膜下肌瘤切除、子宫纵隔切开、宫腔粘连分离、宫腔内残留妊娠组织切除等简单的手术操作为主。
与住院宫腔镜手术相比，门诊宫腔镜手术在临床应用中存在的问题日渐显现。如子宫内膜息肉切除的手术失败率高、耐受度低、术后仍需再次手术治疗的概率高，这与门诊宫腔镜手术使用微型器械、非能源操作的局限、意识清醒状态下患者的耐受性下降等因素有关（Ⅰ级证据）。子宫特殊的解剖学特点和对施术者较高的操作经验要求，也增加了门诊宫腔镜手术的困难。门诊宫腔镜手术失败的常见原因有疼痛、子宫颈狭窄、子宫腔视线不佳，在绝经后人群中置镜失败率也明显高于生育年龄妇女（Ⅱ级证据）。
大规模开展门诊或日间宫腔镜手术应综合考虑影响手术操作的风险因素。术前应进行详细的病史收集、影像学评估以及对子宫腔病变程度的综合评价预估，最大限度降低手术失败的风险，并与患者充分沟通知情。手术必须在具备充分抢救设备及抢救条件的门诊手术室进行、拥有完善的抢救流程、配备专业经验丰富的施术医师和麻醉医师，以保障患者安全为前提（C级推荐）。
引用文献：[1]中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南（2023版）发布[J].微创医学,2023,18(02):150.
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