动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是引发心脑血管疾病的病理基础。动脉粥样硬化斑块作为个体动脉粥样硬化的直接标志，可反映个体多种危险因素共同作用的总体影响。所以，准确识别斑块的存在及其特征，对于疾病的临床早期诊断和治疗具有至关重要的意义。本文主要围绕动脉粥样硬化斑块的筛查以及中西医结合治疗方法展开阐述。
动脉粥样硬化斑块筛查推荐
临床上，依据检测过程是否有创，将常用的动脉粥样硬化斑块影像学检测方法划分为非侵入性影像学检测方法和侵入性影像学检测方法两大类[1]。目前，各类常用检测方法对斑块的诊断价值及临床应用情况，详见表1。
表1.影像学技术成像模式对动脉粥样硬化斑块特征的检测及临床应用
在这些检测方法中，侵入性冠状动脉造影（ICA）是当前冠心病诊断的“金标准”[2]。而合理选用影像学检测方法，是开展动脉粥样硬化斑块筛查的关键原则。
无症状低危人群
对于年龄在40岁以上的男性，或50岁以上且合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，采用B超进行颈动脉斑块筛查是合理选择。若这组人群通过颈动脉B超筛查发现斑块，一般无需进行下游检查。
但对于具有高危特征的斑块，例如溃疡斑块、无/低回声斑块等，可根据临床实际情况，酌情考虑进行颈动脉超声造影、经颅多普勒、颈动脉磁共振等检查，以明确斑块是否存在新生血管、斑块内出血及微栓子等其他高危特征。通常情况下，不建议对这组人群进行CAC筛查，但对于特定患者，如家族性高胆固醇血症（FH）患者或有早发冠心病家族史者，进行CAC筛查是合理的。
无症状中危人群
针对40-80岁的无症状中危人群，推荐进行冠状动脉CT检测，计算CAC评分，以此对该类人群进行风险再分类。若这组人群在筛查中发现冠状动脉钙化斑块，一般不推荐进行下游检查。对于CAC评分为0的个体，可每隔5年重复进行CAC扫描；CAC评分大于0的个体，可每隔3-5年进行CAC扫描。对于特定个体，若CAC评分与基于颈动脉斑块的危险分层结果不一致，应以危险分层等级较高的结果为准。
无症状高危患者
采用颈动脉超声对颈动脉斑块进行筛查是合理的，主要用于筛查无症状的显著狭窄病变（狭窄程度大于等于50%）或高危斑块。不过，筛查结果不应用于风险向下分类。一般情况下，不推荐对这类人群进行CAC评分筛查。
稳定性胸痛患者
对于PTP中高概率（大于等于15%）的稳定性胸痛患者，将冠状动脉CTA作为起始筛查方法是合理的[3]。临床医师可根据冠状动脉CTA的检查结果，为患者制定个体化的下游检测方案。需要注意的是，在心律不齐、冠状动脉广泛钙化、严重肥胖以及患者无法配合屏气命令等可能影响扫描诊断质量的情况下，一般不建议使用冠状动脉CTA。
此外，由于造影剂可能对肾功能产生影响，建议在行冠状动脉CTA前，常规了解受检者的肾功能情况。
多血管疾病的患者
对于计划进行冠状动脉旁路移植术的患者，若近期（小于6个月）合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），进行颈动脉斑块筛查是合理的；对于年龄大于70岁，或存在多支血管病变，或合并下肢动脉疾病，或有颈动脉血管杂音的患者，可考虑进行颈动脉斑块筛查。
治疗方法
西医药物治疗[4]
降脂治疗
降脂治疗能够有效阻止动脉粥样硬化斑块的进展，降低急性心脑血管事件的发生风险，可根据具体情况开展强化降脂治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平低于1.8mmol/L。降脂治疗主要使用他汀类药物，例如阿托伐他汀钙片，剂量为10-20mg，每日服用1次。在使用他汀类药物时，需密切关注其可能引发的不良反应。若有必要，可联合使用胆固醇吸收抑制剂。
若经过上述治疗后，患者的LDL-C水平仍未达到目标值，应考虑尽早使用PCSK9抑制剂，如依洛尤单抗注射液420mg，通过皮下注射的方式给药，每月1次。该药物尤其适用于纯合子家族性高胆固醇血症患者，在给药4-8周后，需检测患者的LDL-C水平。
抗血小板治疗
抗血小板治疗能够抑制血小板的黏附和聚集，防止血栓形成，进而有助于预防血管阻塞性病变的进一步发展，可用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞。可选用以下药物：阿司匹林，剂量为100-300mg，每日1次；氯吡格雷，剂量为75mg，每日1次；替格瑞洛，剂量为90mg，每日2次。抗血小板治疗的主要不良反应为消化道症状和出血。
抗凝和溶栓治疗
对于动脉内形成血栓，导致管腔狭窄或阻塞的患者，可使用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓治疗后，需接着使用抗凝药物或新型口服抗凝药物。抗凝药物的选择应综合考虑缺血和出血事件的风险以及治疗策略，常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林、达比加群、利伐沙班等。在使用这些药物时，应注意监测患者的凝血功能。
扩血管治疗
扩血管治疗可以解除血管痉挛，促进侧支循环的形成。药物的选择应根据动脉粥样硬化（AS）发生的不同部位来确定。
抗氧化治疗
天然和合成的抗氧化剂通过不同的作用机制，在预防和治疗动脉粥样硬化中发挥着至关重要的作用。常用的抗氧化药物包括维生素C、维生素E、丙丁酚（普罗布考）、辅酶Q10等。
抗炎治疗
炎性反应是导致粥样斑块不稳定的关键因素，因此抑制炎性反应在动脉粥样硬化的治疗中占据重要地位。抗炎药物包括他汀类药物、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。
不同主要部位动脉粥样硬化斑块的治疗
冠状动脉粥样硬化斑块
在治疗时，除了进行调脂、抗血小板治疗外，还应使用血管扩张药，如单硝酸异山梨酯片，剂量为40mg或60mg，每日1次；β-受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔片25mg，每日2次。如果病变严重，出现明显的管腔狭窄或闭塞，可采取介入或手术治疗，如经皮腔内球囊扩张术、支架植入术、旁路移植术等。
肾动脉粥样硬化斑块
其基础治疗重点是降脂治疗。对于因肾动脉狭窄引起高血压的患者，可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。其中，ACEI/ARB可用于单侧肾动脉狭窄患者，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者应慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能。
头颈部动脉粥样硬化斑块
对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL－C控制在1.8mmol/L以下。
对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。
除了采用上述基础药物治疗外，在充分评估病情后，可采取颈内动脉剥脱术、颈动脉支架植入术。
中药复方治疗
中药复方是以辨证论治为理论指导，按照君、臣、佐、使的组方原则，由传统中药组成的复方汤剂（包括煎煮或免煎剂）。目前，中药复方治疗多遵循急则治其标、缓则治其本、病证结合、扶正祛邪、痰瘀同治、心脑同治、标本兼治等原则。对于药物的具体用量，可依据药典常规剂量，并结合不同地区、不同人群、不同体质以及医者经验等因素来确定。
中成药治疗
治疗动脉粥样硬化斑块及其相关性疾病的中成药种类较多，其治疗法则主要包括理气活血、化瘀通络、化痰调脂、痰瘀同治、扶正祛邪等，常用药物见表2。
表2.治疗常用的中成药
针灸等其他治疗
在明确辨证分型的前提下，根据中医学辨证论治理论和腧穴特性，选择恰当的腧穴进行治疗。例如，对于冠心病心绞痛患者，可选用内关、心俞、膻中、厥阴俞、足三里、郄门、膈俞、巨阙、神门、三阴交等腧穴，常用平补平泻的手法。
针刺、艾灸、穴位埋线、经穴磁导等疗法对高脂血症有明显的降脂疗效。主穴可选取内关、足三里、三阴交、丰隆穴，副穴选取中脘、梁丘、天枢穴，每日治疗1次，10次为1个疗程，休息1周后进行第2个疗程。也可采用丰隆、足三里回旋灸。
参考文献
[1]MantellaLE,LiblikK,JohriAM.Vascularimagingofatherosclerosis:Strengthsandweaknesses[J].Atherosclerosis,2021,319:42‑50.DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2020.12.021.
[2]中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会.动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识[J].中华心血管病杂志（网络版）,2022,05(1):1-13.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000123.
[3]BudoffMJ,LakshmananS,TothPP,etal.CardiacCTangiographyincurrentpractice:AnAmericansocietyforpreventivecardiologyclinicalpracticestatement[J].AmJPrevCardiol,2022,9:100318.DOI:10.1016/j.ajpc.2022.100318
[4]中国医师协会中西医结合分会心血管专业委员会,中华中医药学会心血管病分会.动脉粥样硬化中西医防治专家共识(2021年)[J].中国中西医结合杂志,2022,42(3):287-293.DOI:10.7661/j.cjim.20210912.213.
编辑|三顺
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