头晕、眩晕、姿势不稳……这些看似常见的前庭症状，背后可能隐藏着卒中的风险。在临床诊疗中，前庭症状既是社区人群和急诊科患者的常见就诊主诉，也是卒中发生、发展过程中的重要伴随表现。因此，深入认识并准确理解卒中相关前庭症状（SVS），对于评估卒中事件发生的可能性、为卒中治疗提供有力辅助以及推动卒中后的康复进程，都具有至关重要的意义。
一、什么是“卒中相关前庭症状”
简单来说，这是和卒中事件直接相关的一组前庭症状，按时间分为两类：
1.卒中伴随前庭症状：卒中前就有，在卒中发病后持续存在或加重。
2.卒中后前庭症状：卒中前完全正常，卒中发病后首次出现并可能长期遗留。
按照国际标准，前庭症状主要包括四类：眩晕、头晕、前庭-视觉症状、姿势性症状。按受累部位分为中枢性和周围性，而卒中是中枢性前庭症状的常见病因，一旦漏诊，后果可能很严重。
二、发病机制
SVS的发生，本质是前庭系统因脑血管病变受损，导致平衡感知、空间定向功能等异常。
1.病变部位
幕下卒中（后循环）为最常见致病部位，后循环供应脑干、小脑等核心前庭结构，小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）常常受累。幕上卒中（前循环）的前庭症状发生率低于幕下，但临床意义也不容忽视。
2.血管病变
缺血性卒中是SVS的主要致病原因，血管病变类型和程度直接影响症状表现。颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉等狭窄或闭塞是重要诱因。脑小血管病（CSVD）与前庭症状关联日益受到关注。
三、临床表现
（一）卒中发生前
发作性孤立性前庭症状是缺血性卒中的重要先兆，及时干预可预防TIA进展为缺血性卒中。此类症状因表现不典型、相关研究不足，临床漏诊率高；NINDS未将其定义为椎-基底动脉TIA，但它仍是后循环卒中最常见前驱表现。
约12%后循环卒中患者发病前3个月有此类症状，89%为孤立性，多发生于卒中前1-3个月，以头晕/眩晕为主，可伴或不伴不稳，持续数秒至数分钟。发作频率与卒中部位相关：后循环卒中前，低频眩晕（小于等于2次）多见小脑梗死，高频（大于等于3次）多见脑干梗死；前循环卒中也可出现，低频多累及基底节、高频多累及皮质外区。
该症状鉴别困难，因同时见于外周（良性阵发性位置性眩晕）和中枢前庭疾病（前庭性偏头痛），患者就诊时症状多缓解、神经查体正常且缺乏敏感诊断工具。高低频发作人群存在差异：后循环高频者椎动脉狭窄多、眩晕持续久，低频者糖尿病高发；前循环高频者颈内动脉狭窄多；糖尿病、椎动脉狭窄是卒中独立危险因素。
（二）卒中急性期
1、后循环卒中
这是急性发作性前庭症状的常见病因，多为脑干、小脑缺血性卒中或TIA，脑出血发生率仅4%。最常受累血管为小脑后下动脉，供应前庭神经核及部分小脑区域；小脑前下动脉受累常伴听力与前庭功能共同丧失，迷路梗死单独发生时MRI-DWI可能阴性，增加鉴别难度；小脑上动脉供血区梗死约半数有眩晕，部分伴眼震。
不同部位后循环卒中症状有差异，内侧PICA或脑桥-延髓卒中眩晕重、持续久，伴明显恶心呕吐；外侧PICA、SCA、脑桥-中脑被盖等区域卒中多为非特异性头晕，自主神经症状少。
2、前循环卒中
前循环卒中与前庭症状的关联曾受忽视且有争议。前庭皮层损害多表现为头晕、空间知觉改变等高级症状，但近期研究显示40%幕上皮层卒中患者有前庭症状，9%表现为眩晕，且多数病灶不在已知前庭皮层核心区。这提示前庭皮层范围可能更广，也证明眩晕并非后循环卒中特有，对急性神经症状患者的分类有重要意义。
（三）卒中发生后
急性卒中所致前庭症状会持续一段时间，影响患者功能和生活质量，但临床重视不足，且未纳入NIHSS评分，可能影响神经功能恢复判断。NIHSS评分相近的后循环卒中患者，有眩晕者出院时功能评分更差。
整体预后较好，多数急性单侧脑干梗死患者6个月内眩晕可完全缓解，少数遗留行走不稳等。另外，少数患者卒中3个月后仍有慢性头晕、行走不稳，若症状频繁且随姿势、运动加重，需考虑合并持续性姿势-知觉性头晕，其常继发于卒中，临床认识不足，需进一步探索。
四、卒中的共病因素所致前庭症状
慢性脑缺血由颅内外大血管狭窄致脑灌注下降引起，脑白质病变是其病理机制之一，与头晕、眩晕相关。需注意，老年人脑白质高信号与年龄正相关，不可简单归因于该病；轻度脑白质病变老年患者，症状更可能为周围前庭疾病所致。
CSVD与头晕关联密切，17%患者有眩晕，27.8%有步态异常，额叶、基底节区病变与之相关，且有初步诊断标准。此外，CSVD会影响卒中相关前庭症状恢复，合并中-重度幕上脑白质病变及直径大于2cm小脑梗死的患者恢复更差。
五、检查方法
及时准确的检查是避免漏诊、误诊的关键，常用检查包括床旁体格检查、影像学检查和前庭功能检查三大类。
1、床旁体格检查
便捷快速，是急诊鉴别SVS病因的首选方式，其中最常用的是HINTS试验（头脉冲试验、眼震、眼偏斜试验），其区分中枢与外周病因的敏感性优于早期头颅MRI。
2、影像学检查
头颅CT：急性脑血管病首选检查，可快速排除出血性病变，但对超早期脑梗死及小梗死灶的检出率较低。
头颅MRI：在超早期脑梗死、小梗死灶的检出上优于CT。
血管成像检查：MRA、CTA、DSA可协助判断颅内外血管狭窄、闭塞情况，其中DSA准确性最高，是脑血管病变检查的“金标准”。
3、前庭功能检查
眼震视图、视频头脉冲试验、前庭诱发肌源性电位等，可定量分析前庭功能损伤范围和程度，辅助鉴别中枢与外周病变。
六、前庭康复治疗
前庭康复治疗是一种非药物干预方式，主要基于神经可塑性原理。它借助适应性训练、感觉替代以及代偿策略等方法，推动中枢神经系统对前庭功能障碍进行代偿和适应，最终达到缓解眩晕、头晕症状，提升凝视稳定性以及优化姿势控制的目的。
参考文献
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