重症卒中尚无统一定义，核心为神经功能重度缺损，可伴多器官功能障碍，致残致死率较高，主要分为三类：重症脑梗死以NIHSS大于等于15分、大面积梗死或恶性脑水肿为特征；重症脑出血按出血量界定，幕上大于等于30ml或幕下大于等于10ml等；动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血（SAH）以Hunt-Hess评分4~5分、改良Fisher评分3~4分为危重症标准。
管理上优先采用神经重症监护病房（NCU），整合卒中单元与ICU优势。入住NCU需满足意识障碍、呼吸循环衰竭、严重影像学病变或术后监护等指征。监测涵盖生命体征、神经功能、头颅CT、脑电图、神经超声及多模式脑功能监测，通过专科化综合管理改善患者预后。
一、气道管理
重症卒中患者易因意识障碍、脑干损伤、吞咽障碍、卧床及医源性操作等，出现肺部感染、低氧血症、呼吸衰竭，需进行呼吸监测并按需吸氧，我国指南推荐血氧饱和度维持在大于94%。
气管插管与机械通气指征包括：意识障碍致气道保护反射消失、血氧无法维持；呼吸衰竭（动脉氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于60mmHg，呼吸频率大于40次/min或小于8次/min）；心功能不全伴肺水肿。
病情缓解后，满足自主呼吸试验成功、无唾液潴留、吸痰需求少、存在咳嗽反射、不耐受插管、未用镇痛镇静剂等条件可考虑拔管；若7～14天内无法拔管，应行气管切开术。
二、血压管理
急性卒中患者降压前需先纠正高血压、应激、低氧血症、颅高压、疼痛、尿潴留等可逆诱因，血压过高或过低均会增加脑组织水肿、出血或缺血风险，重症患者目标需结合卒中类型、伴发疾病及治疗方案制定。
脑梗死
我国指南建议收缩压大于等于200/110mmHg或合并特殊疾病可降压。对准备接受溶栓、取栓的患者，控制血压小于180/100mmHg。另外，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压大于85mmHg。
脑出血
急性期强化降压已获认可，发病6h内的患者，1h内收缩压降至小于140mmHg安全且获益。收缩压150~220mmHg的轻中度脑出血患者，血压控制在130~150mmHg为宜，过低可能有害，重症患者需平稳降压。
SAH
当前尚无足够证据明确SAH的最佳血压控制目标；对于动脉瘤已破裂的患者，建议将收缩压控制在160mmHg以下，同时维持平均动脉压大于90mmHg，严防出现低血压。
三、体温管理
AHA/ASA与我国指南均建议脑梗死患者体温大于38℃时查明病因并退热；ESO不推荐体温正常者预防性降温，且暂无证据表明控温可改善预后；英国建议非感染性发热大于37.5℃的卒中患者控制体温在37.0±0.5℃。脑出血高热以病因治疗为主，退热疗效尚不明确。
低温治疗虽可降颅压、保护神经，但多项研究显示其可行性有限，且可能增加并发症，对功能预后无明显改善。ESO不推荐常规诱导低温；美国神经重症协会建议可作为去骨瓣减压术备选。部分研究提示其对大体积脑出血、低级别动脉瘤性SAH可能有益，但证据仍不充分。
四、血糖管理
卒中早期高血糖与不良预后相关，低血糖会加重脑损伤，需及时纠正。研究显示，脑梗死强化降糖并未改善预后。美国、我国及ESO指南均建议控制血糖，推荐目标多为7.8~10.0mmol/L，血糖过高或过低均需及时干预。
五、血钠管理
积极排查并纠正低钠血症的病因。卒中患者血钠控制目标为135~145mmol/L，若合并颅内压增高，目标调整为145~155mmol/L。
低钠血症纠正速度不宜过快，需每1~6小时监测血钠；建议首个24小时内血钠升高不超过10mmol/L，之后每日不超过8mmol/L，直至达标。另外，纠正期间需警惕不良反应，密切监测并及时处理渗透性脱髓鞘脑病。
六、营养支持
推荐重症卒中患者尽早评估营养风险并制定方案，优先肠内营养，必要时联合肠外营养。
研究显示，吞咽困难卒中患者发病7天内鼻饲肠内营养或可改善预后；重症卒中低热卡喂养会升高90天死亡率，ESPEN建议ICU重症患者48小时内启动营养支持。同时需警惕再喂养综合征，喂养前应纠正电解质、补充维生素，从低能量逐步达标。
七、镇静镇痛治疗
卒中疼痛管理需先明确病因再镇痛，防止掩盖病情，同时避免过度镇静镇痛引发低血压、延长通气等不良反应。
美国指南支持对LHI患者止痛，但无优选药物；ESO推荐SAH患者用对乙酰氨基酚等，动脉瘤未闭时禁用水杨酸类。建议先镇痛后镇静，采用镇痛为基础的浅镇静策略。推荐重症卒中患者按需使用最小有效剂量的镇静镇痛药，尽早撤药。
八、防治并发症
肺炎
重症卒中需警惕卒中相关性及呼吸机相关性肺炎，早期评估吞咽困难、预防误吸，确诊或疑诊肺炎应尽早经验性抗感染，不推荐预防性用药，结合病原学精准选药。
深静脉血栓（DVT）
病情稳定者尽早活动、抬高下肢，卧床患者推荐使用间断充气加压装置，不建议弹力袜。脑梗死卧床患者不常规抗凝，高风险或已发生DVT可予低分子肝素等，抗凝禁忌者可用阿司匹林；脑出血及SAH患者需权衡出血与血栓风险，个体化防治。
九、护理和康复
运动功能康复
无法主动配合者以良肢位摆放、被动活动、体位训练及物理因子、神经调控治疗为主；可主动配合者在此基础上增加肌力、翻身转移、平衡步行及ADL等主动训练。
循环功能康复
不能配合者以翻身、良肢位、被动活动为主；少量配合者增加支具、Fowler体位与被动单车；中度配合者加强坐位、转移及主被动训练；完全配合者开展转移、站立步行及ADL等主动训练。
呼吸功能康复
包含胸廓放松、气道廓清、呼吸与咳嗽训练，辅以运动、日常生活能力及物理因子治疗。机械通气患者病情稳定后尽早行脱机训练，以SBT评估，通气超24小时者首选PSV法，时长30~120分钟并严密监测。
吞咽功能康复
可配合者行电刺激、感觉刺激及神经调控；部分配合者加做口颜面、咽部肌肉训练与呼吸咳嗽训练，必要时行球囊扩张及间歇管饲；能配合者增加摄食训练；机械通气患者可联用通气说话瓣膜。
意识障碍康复
先予降颅压、补液等支持治疗以稳定生命体征、防治并发症；合理使用促醒、神经营养及改善循环药物；通过多感官刺激、高压氧等进行促醒；并选用非侵入性神经调控，重症者可在专业指导下行侵入性神经调控治疗。
膀胱、直肠功能康复
早期可留置尿管，每日4~6次间歇导尿且单次尿量小于400ml，配合排尿行为训练及盆底肌生物反馈。直肠康复则以栓剂、灌肠剂促进排空，辅以排便相关生物反馈及骶神经、直肠电刺激治疗。
肌肉骨关节康复
肌痉挛用良肢位、牵伸及各类电刺激等；肌腱挛缩予以关节活动与物理因子治疗；ICU获得性衰弱行呼吸、肌力及电刺激等康复训练。
十、其他管理
皮肤管理注重保持干燥清洁、使用防护用品并加强宣教。疼痛与躁动以药物为主、康复为辅，可采用运动、电刺激、音乐疗法等。
深静脉血栓坚持预防为先，鼓励早期活动，配合肢体训练、加压治疗，高风险者可预防性抗凝；已发生血栓者予抗凝、溶栓等，抗凝禁忌者可放置静脉滤器。肩关节半脱位重在预防，避免牵拉，采用电刺激、关节训练及支撑保护。
营养支持遵循早期、足量、优先肠内营养原则，同时监测并补充电解质、维生素及微量元素，肌萎缩患者给予标准能量供给。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国重症卒中管理指南2024[J].中华神经科杂志,2024,57(7):698-714.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20231024-00261.
[2]潘钰,谢欲晓,张皓,等.脑卒中重症康复指南[J].康复学报,2025,35(05):453-462.
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