步态障碍是帕金森病运动功能受损的典型症状。尤其在病情发展到中晚期时，患者起步、行走和转身等动作会变得更为艰难，常表现出慌张步态、冻结步态以及姿势平衡失调等问题，而这些情况正是引发帕金森病患者跌倒甚至致残的关键因素。本文结合最新临床研究证据及专家共识，对帕金森病步态障碍的评估方法及治疗策略进行系统梳理，为临床诊疗及患者管理提供参考。
一、临床评估
1、评估流程
帕金森病步态障碍的评估流程包括病史采集、临床观察、临床测试、量化评估、评估档案。最终完善患者步态、姿势与平衡（含冻结步态）的评估（见图1）。
图1
2、评估方法
（1）问卷调查：新冻结步态问卷（N-FOGQ）专门评估冻结步态的严重程度，通常得分越高症状越重；特定活动平衡信心量表（ABCScale）主要用于评估患者对自身平衡功能的信心，得分越低，提示平衡功能越差，跌倒风险越高。
（2）测量量表：姿势不稳和步态障碍评分主要是评估步态/平衡困难及识别运动亚型；Berg平衡量表（BBS）属于综合量表，同时反映动态和静态平衡功能；简化版BESTest平衡评估更专注动态平衡评估；动态步态指数（DGI）是动态平衡测试的专门指标；冻结步态评分是专门检测冻结步态及其严重程度。
（3）临床测试：计时起立-行走测试（TUG）是最常用的步态测量工具，但不适用于使用助行器的患者；功能性前伸测试（FRT）主要用于快速简便确定身体稳定性；后拉试验主要用于评估姿势稳定性；冻结步态诱发试验主要包括转弯、狭窄通道、双重任务等，用于诱发和评估冻结步态。
（4）仪器设备：计算机动态姿势评估包含感觉整合、平衡极限、运动控制测试；步态分析走道主要是步道上的力传感器测量步态时空参数；穿戴式传感器主要是传感器（加速度计、陀螺仪）测量步态时空参数；三维运动分析系统主要是获取丰富的人体运动和力学相关参数；测力板主要是测量地面反作用力，以计算关节力矩等动力学数据；表面肌电图主要是测量静态或行走过程中肌肉的活动强度。
二、治疗策略
帕金森病步态障碍的治疗通常以改善步态、减少跌倒、提高生活质量为核心，遵循个体化、综合化原则，结合病情制定药物、神经调控、物理治疗及代偿策略的多维度方案。治疗流程见图2。
图2
（一）药物治疗
1、左旋多巴及左旋多巴/卡比多巴肠凝胶（LCIG）
左旋多巴是治疗帕金森病的核心药物，也是改善帕金森病步态障碍（包括冻结步态）的一线选择，尤其适用于多巴胺反应型冻结步态。
临床研究显示，其可缩短患者“关”期，降低冻结步态发作频率，但部分患者改善冻结步态的剂量阈值更高，需在不加重异动症的前提下适当调整剂量。
此外，与标准的口服左旋多巴治疗相比，连续空肠内持续灌注LCIG可维持血浆左旋多巴水平的稳定，尤其适合中晚期患者，并且对多巴胺抵抗型冻结步态也有一定效果。
2、单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂
通过抑制多巴胺降解提高其水平，改善步态及平衡，常用雷沙吉兰、沙芬酰胺，作为左旋多巴添加治疗，适用于中晚期伴有症状波动的患者。
3、金刚烷胺
金刚烷胺可通过促进多巴胺释放、抑制多巴胺再摄取，改善帕金森病患者的步态及平衡功能，尤其适用于丘脑底核脑深部电刺激（STN-DBS）术后仍有步态障碍的患者，也可用于改善冻结步态。
4、多巴胺受体激动剂
多巴胺受体激动剂可直接刺激多巴胺受体，改善帕金森病患者的步态障碍，常用药物包括罗替戈汀（透皮贴剂）、普拉克索等，可作为单药治疗或左旋多巴的添加治疗。
5、胆碱酯酶抑制剂
卡巴拉汀是常用药物，两项RCT研究发现，卡巴拉汀可减少帕金森病患者的跌倒发生，改善步态稳定性；此外，停用抗胆碱能药物12个月可显著改善冻结步态症状，减少跌倒次数。
6、其他药物
哌甲酯适用于接受了最佳剂量的多巴胺能药物和STN-DBS治疗，但仍有严重步态障碍和冻结步态的患者。
屈昔多巴需与恩他卡朋联合使用，作为左旋多巴的添加治疗，可改善多巴胺抵抗型冻结步态，单独使用屈昔多巴对冻结步态无效。
腺苷A2A受体拮抗剂，如伊曲茶碱作为左旋多巴添加治疗，可改善伴有症状波动患者的步态及冻结步态。
（二）侵入性神经调控
1、脑深部电刺激（DBS）
刺激靶点：包括丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、脚桥核（PPN）及黑质网状部（SNr）等。在最优左旋多巴服药方案时仍伴有运动并发症的帕金森病患者，可考虑STN-DBS或GPi-DBS，改善帕金森病患者的步态障碍，PPN对帕金森病步态障碍的长期疗效尚不明确；对于药物难治性步态障碍（含冻结步态），可尝试丘脑底核联合SNr刺激改善步态障碍。
STN-DBS的刺激参数及模式：对于高频刺激改善不佳的帕金森病患者，推荐使用低频刺激（60~80Hz）治疗冻结步态，根据患者个体情况调整振幅和脉宽；对于病情复杂的冻结步态，且高频、低频刺激均疗效不佳的患者，建议使用交叉电脉冲刺激或变频刺激，其中变频刺激尤其适用于震颤和冻结步态共存的帕金森病患者。
2、脊髓电刺激（SCS）
SCS最常见的刺激部位是胸段脊髓（78%，其中以T9~T10段最为常见）。SCS具有改善帕金森病步态障碍的潜力，特别是对伴有慢性疼痛、姿势异常的帕金森病患者，可考虑SCS作为辅助治疗选项。
（三）非侵入性神经调控
1、重复经颅磁刺激（rTMS）
rTMS通过快速变化的磁场诱导大脑皮质神经元产生电流，激活特定脑区，从而改善步态障碍及相关症状。其主要刺激靶点包括初级运动皮质（M1）、辅助运动区、背外侧前额叶皮质（DLPFC），其中靶向M1的高频（10Hz）rTMS疗效较为明确。rTMS可作为帕金森病步态障碍（包括冻结步态）的辅助治疗，尤其适用于伴焦虑、抑郁的患者。
2、经颅直流电刺激（tDCS）
tDCS通过电极向特定脑区施加低电流，调节皮质兴奋性，从而改善步态功能。tDCS可作为帕金森病步态障碍的辅助治疗，低成本、便携式、可穿戴tDCS在未来具有辅助家庭治疗的潜力。
3、其他非侵入性神经调控
非侵入性迷走神经刺激（nVNS）初步显示出改善帕金森病患者步态障碍（包括冻结步态）的潜力，可作为探索性的治疗手段。重复经脊髓磁刺激（rTSMS）对帕金森病步态障碍的治疗作用存在争议。
（四）物理治疗
1、感觉提示训练
感觉提示是改善冻结步态最常见的行为疗法，通过外部的时间或空间信息刺激，促进步态的启动和持续，分为视觉、听觉、触觉提示三类。有节奏的运动干预（如舞蹈、音乐或节拍器训练）可更好地改善早、中期患者的步态、步速、步长和平衡。可穿戴提示装置（激光鞋、振动刺激器等）可即刻提高步速，作为辅助训练。
2、步行训练
跑步机训练结合感觉提示和体重支撑，对步长改善效果最佳；减重步行训练可改善患者的运动功能、步长和平衡障碍；机器人辅助步行训练不仅可改善下肢运动功能和平衡，还能有效改善冻结步态。此外，运动-认知双重任务训练（如行走时计数、识物）对步态的改善作用优于单任务训练，可更好地模拟日常行走场景，提高患者的实际行走能力。
3、运动游戏与虚拟现实（VR）康复
运动游戏（包括视频游戏、VR游戏）通过让患者在场景中完成身体运动任务，提高训练的趣味性和依从性，适用于轻、中度帕金森病患者。基于VR的平衡训练，可通过头戴式显示器、传感器等设备，让患者在虚拟场景中进行沉浸式训练，对中晚期患者的平衡功能改善效果优于常规训练。
4、身心运动
常用的包括太极拳、气功、瑜伽等。太极和气功可改善患者的步速、步幅、步行能力和平衡，其中太极的改善效果优于气功，且长期太极训练可延缓帕金森病的疾病进展；瑜伽则可改善早中期患者的平衡受损，作为辅助康复手段。
5、其他物理治疗
有氧耐力训练可作为改善早中期帕金森病步态和平衡的辅助治疗。抗阻训练可辅助改善帕金森病患者的肌力、运动功能、平衡和冻结步态。水中运动可作为早中期帕金森病的辅助治疗策略用于改善姿势平衡。
舞蹈治疗可作为改善帕金森病平衡障碍的辅助治疗。LSVT-BIG可作为改善早中期帕金森病患者平衡和步态的辅助治疗。全身振动训练可改善帕金森病患者的步态。
（五）代偿策略
代偿策略是帕金森病患者步态康复的重要组成部分，通过利用外部刺激、改变运动模式或心理状态等方式，帮助患者改善步态功能，减少冻结步态的发生和跌倒风险。代偿策略需个体化，临床医生应指导患者选择合适方式。
主要分为7类：①利用外部感觉提示；②自我生成刺激；③改变平衡需求；④改变心理状态（如避免焦虑）；⑤动作观察与运动想象；⑥采用新步行模式；⑦用其他方式替代行走（如助行器）。
参考文献
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病步态障碍管理专家共识[J].中华神经科杂志,2025,58(3):228-243.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240907-00611.
编辑|焦焦
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