神经病理性疼痛（NP）是因躯体感觉系统（外周或中枢）结构受损或疾病引发的慢性疼痛综合征。流行病学数据表明，老年人NP患病率为11%-35%，高于普通人群的7%-10%，且周围神经病理性疼痛（PNP）患病率高于中枢神经病理性疼痛（CNP）。PNP对老年人身心健康危害严重，治疗存在一定难度。正确诊断与合理用药是NP治疗的基础，以下主要介绍治疗NP的药物及使用注意事项。
抗癫痫类药物
此类药物包括加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸、托吡酯等。研究证据显示，抗癫痫类药物相较于安慰剂，可能为患者缓解疼痛，且未发现重大不良反应发生风险。但使用前需考虑患者重要脏器功能状态，故做出条件性推荐。
对于大于等于60周岁患有PNP的老年人，若肾功能、肝功能正常，经充分临床评估后可考虑使用抗癫痫类药物镇痛。临床评估需结合动态监测（如用药前、用药中定期复查肝肾功能）与个体化风险（如合并高血压、糖尿病时，即便指标正常，肝肾功能储备也可能下降），以保障抗癫痫药物治疗的安全性。
注意事项
监测不良反应：使用抗癫痫类药物时，需监测严重不良反应，包括中枢神经系统毒性（嗜睡、眩晕、共济失调、眼球震颤、严重镇静与跌倒风险、认知功能损害）、心血管系统风险（心律失常与传导阻滞、电解质紊乱、外周水肿）、肝肾功能进一步损害、血液系统不良反应（骨髓抑制、白细胞减少、出血风险）、严重皮疹、呼吸抑制等。老年患者用药监测应围绕药物代谢（肝肾功能、血药浓度）、安全性（血常规、电解质）、临床疗效与耐受性三大核心，结合老年人生理特点制定个体化方案，重点防范肝损伤、肾蓄积、低钠血症及中枢神经系统不良反应，确保“有效且安全”的平衡。
卡马西平使用要点：开始使用卡马西平治疗前，应进行人类白细胞抗原B1502等位基因检测，若检测结果呈阳性，则不宜使用。卡马西平可能导致共济失调，增加跌倒风险，初始用药期间需密切观察。其稳态血药谷浓度个体差异大，大多数患者治疗浓度范围为4-12μg/ml，起始治疗或显著调整剂量（增加或减少）后，应连续规律服药至少5-7天（达到稳态）后，测定服药前血清谷浓度。老年患者常伴有肾功能下降，建议下调卡马西平和奥卡西平的初始剂量，并根据临床反应逐步调整，还需定期检测血钠水平。
非甾体类镇痛药物
对于急性期PNP，可根据老年人综合情况酌情短期使用。
抗抑郁类药物
此类药物包括三环类（阿米替林、多塞平、氯米帕明、丙米嗪、马普替林、米安色林），SNRIs（文拉法辛、去甲文拉法辛、度洛西汀），SSRIs（西酞普兰）等。
对于重要脏器功能正常的老年PNP患者，可考虑使用抗抑郁药物镇痛治疗。但需结合实验室检查（肝肾功能、心电图）及临床评估（疼痛症状特点、合并症、用药史）制定个体化方案，以避免因脏器功能减退导致药物蓄积或毒性反应风险。
重要脏器功能正常定义为：肝脏代谢与合成功能基本正常（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、国际标准化比值）；肾脏排泄能力充足[eGFR大于等于60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，无蛋白尿；心脏无严重电生理异常（QTc正常）或心功能不全（左心室射血分数大于等于50%）；脑（认知）轻度认知减退可接受（简易智能状态检查量表大于等于24分），无严重神经功能障碍。
注意事项
优先选择不良反应小的药物：老年患者推荐使用抗胆碱能及心血管不良反应轻微的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），因其安全性较高且对NP有效。需注意5-羟色胺能药物与其他药物相互作用可能导致5-羟色胺综合征，肝肾功能不全患者应调整剂量方案。
谨慎使用三环类抗抑郁药：对存在便秘、尿潴留、认知障碍的老年人慎重使用三环类抗抑郁药（如阿米替林），注意阿米替林的心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。
低剂量起始并缓慢增量：抗抑郁类药物应低剂量起始，初始剂量为推荐剂量的1/2-1/4，逐渐调整至有效剂量，以减少眩晕、跌倒等风险；2-4周逐步起效，停药时应逐步减量，避免骤停。
多重用药需谨慎：存在多重用药的老年人群应用需格外小心，抗抑郁药物与单胺氧化酶抑制剂、抗心律失常药物等合用，可能增加不良反应。
阿片类镇痛药物
此类药物包括弱阿片类如洛芬待因、曲马多、氨酚曲马多和强阿片类如氨酚羟考酮、丁丙诺啡、吗啡、羟考酮、芬太尼贴剂。
针对患有持续性、中重度PNP的老年人，当其他药物治疗效果不佳时，可考虑使用阿片类药物，优先选择弱阿片药物（如曲马多）或缓控释剂型药物。
注意事项
小剂量起始：阿片类药物应小剂量起始，避免长期大剂量使用，停药时逐步减量，必要时短时间使用阿片类药物，包括阿片类复合制剂。老年人对药物更敏感，肾脏清除率下降，起始剂量应更低，滴定更慢，密切监测不良反应（尤其是呼吸抑制、意识模糊、跌倒风险）。
合理选择剂型：根据患者情况适当选择药物剂型，首选口服制剂，必要时再选择栓剂、喷鼻剂、贴剂等。
规范使用强阿片类药物：强阿片类药物使用时应注意规范滴定，避免发生严重不良反应，因其过量可导致患者嗜睡、呼吸抑制等。
曲马多使用要点：基于其作用于μ-阿片受体并产生阿片样镇痛效应，曲马多在药理学分类和治疗指南中被明确视为一种弱阿片类镇痛药。由于曲马多的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制作用，与其他增加5-羟色胺能神经递质的药物联用时，有诱发5-羟色胺综合征的风险。O-去甲基曲马多（O-desmethyltramadol，M1）主要经肾脏排泄，中重度肾损（肌酐清除率小于30ml/min）患者M1清除显著延迟，半衰期延长，需延长给药间隔（如每12h1次），避免使用缓释剂型（除非有明确证据支持安全），日剂量通常不超过200mg，严重肾衰患者禁用缓释片。肝硬化患者曲马多和M1的清除均下降，半衰期延长，剂量需减少（如常规剂量的50%），给药间隔延长（如每12h1次），严重肝损患者禁用。
神经营养药物
主要包括甲钴胺、谷维素、GM-1、B族维生素包括维生素B1（硫胺素）、维生素B6（吡哆醇）、维生素B12（氰钴胺/甲钴胺素）、复合维生素B、叶酸、烟酰胺、神经妥乐平。
神经营养药物在临床使用时整体疗效较弱，建议其可作为老年人PNP的辅助治疗药物。大多数神经营养药物安全性尚可，如短期使用未观察到疗效，则不建议长期用药。
注意事项
神经营养药物应避免长期大剂量使用，老年患者常伴有肝肾功能不全，应根据患者肝肾功能水平，适当降低给药剂量或延长给药间隔。
甲钴胺一般用1个月无效则停用；有效者不超过3个月。虽然大多数神经营养药物安全性尚可，但需注意B族维生素药物可能引起过敏反应，痛风患者使用维生素B12可能发生高尿酸血症。
此外，单唾液酸四己糖神经节苷脂（monosialotetrahexosylganglioside，GM-1）可引起过敏反应，甚至过敏性休克，其最严重的不良反应是格林-巴利综合征，应在使用前详细询问过敏史及自身免疫疾病史，在使用过程中加强监测；另外，有研究报道，该药对患者肾功能水平有影响（表现为血肌酐升高），在使用过程中应监测患者肾功能变化。
外用剂型钠通道阻滞剂
此类药物主要包括外用利多卡因。
当前最佳证据显示，外用剂型钠通道阻滞剂相较于安慰剂，能够提高老年患者的疼痛缓解率，同时造成严重不良事件的风险较低，因此综合考虑认为利大于弊。此外，外用剂型钠通道阻滞剂在国内医疗机构均具备良好的可及性，患者与医生对其不存在价值偏好差异及可接受度顾虑，也不会造成额外医疗资源负担，卫生服务公平性良好，所以针对特定类别PNP的老年人，如PNH、术后神经性疼痛、三叉神经痛，可考虑使用外用剂型钠通道阻滞剂。
注意事项
老年患者外用利多卡因制剂时，特别是合并有肝肾功能不全者，建议减少使用面积。
参考文献
中国老年神经病理性疼痛专家组。老年人周围神经病理性疼痛用药指南(2025版)[J].中华老年医学杂志，2025,44(10).
编辑|三顺
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