心源性栓塞性卒中（cardioembolicstroke，CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。本文就来简单总结一下近年来心源性卒中在治疗过程中的一些新观点。
一、缺血性脑卒中合并房颤的抗凝时机
口服抗凝剂可降低房颤患者缺血性脑卒中和系统性栓塞的风险。然而口服抗凝剂启动的时机是否会影响急性缺血性脑卒中后脑卒中复发和出血的风险尚不清楚。早期启动抗凝可能增加颅内出血的风险，而延迟启动可能增加早期脑卒中复发的风险。
缺血性脑卒中合并房颤患者口服抗凝治疗的时机：在34个脑卒中单位中基于瑞典脑卒中登记进行登记和随访相关研究显示：房颤患者急性缺血性脑卒中后早期启动NOAC治疗的结果并不亚于延迟启动。较低的缺血性脑卒中、死亡率及无症状性脑出血发生率意味着早期启动NOAC治疗是安全的，对于适宜的患者可以考虑早期启动抗凝预防继发性脑卒中。
急性缺血性脑卒中合并房颤患者早期与延迟启动DOAC治疗：来自欧洲、中东、亚洲的103家卒中中心参与的一项研究提示：早期启动DOAC的治疗效果在轻度、中度或重度(通过影像学评估)脑卒中患者中没有差异。无论梗死面积如何，包括重度脑卒中，早期治疗与较高的不良事件发生率无关，特别是症状性颅内出血。
急性缺血性脑卒中合并房颤后抗凝治疗的最佳时机：一项多中心Ⅳ期随机对照试验显示：针对缺血性脑卒中合并房颤，早期启动DOAC对于90天缺血性脑卒中、颅内出血、无法分类的脑卒中或系统性栓塞的复合终点而言，并不亚于延迟启动。
上述几项试验的结果提示，为早期使用DOAC抗凝的安全性提供了保证并且不支持目前常见的指南支持的在急性缺血性脑卒中合并房颤后延迟口服抗凝的做法(在中至重度急性脑卒中后延迟口服抗凝长达14天)，同时早期启动DOAC可能提高出院前开始二级预防治疗的患者比例。
但纳入研究的患者平均疾病严重程度相对较低，尤其是未纳入严重出血转化的患者，因此在临床工作中，针对重度脑卒中(大面积梗死)或合并出血转化的患者，仍需综合考虑脑卒中复发及出血风险以确定启动DOAC的时机。
二、左心耳封堵术用于房颤患者脑卒中预防
众所周知，目前口服抗凝药物已被广泛推荐用于降低房颤患者的脑卒中风险，但口服抗凝药物仍存在出血风险，尤其是一些存在抗凝治疗相对或绝对禁忌证的患者。近些年左心耳封堵术逐渐用于降低房颤患者血栓栓塞风险，目前推出的设备包括经皮左心耳导管封堵器(percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion，PLAATO)装置(ApprivaMedical.Plymouth，MN)，Amplatzer心脏塞(AGAMedicalCorporation/St.JudeMedical，GoldenValley，MN)，Watchman装置(BostonScientific，Natick，MA)和LARIAT缝线传送装置(SentreHeart，RedwoodCity，CA)。
左心耳封堵术与抗凝治疗的疗效对比研究一直在进行中，针对广泛使用的Watchman装置的房颤患者保护试验也有随机对照试验。AHA/ASA二级预防指南(2021版)推荐，合并非瓣膜性房颤的缺血性脑卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45天，可以考虑应用Watchman封堵术进行左心耳封堵，减少脑卒中复发和出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。
由于多数患者在随访期间仍在服用抗凝药物，缺乏手术干预与抗凝药物治疗的直接对比，因而无法得出外科手术可替代口服抗凝药物的结论，仅在因其他原因接受外科手术治疗的患者中可考虑同时干预左心耳。对于出血高危、口服抗凝药禁忌、脑卒中高危的房颤患者，左心耳封堵术或外科手术仍然有其应用价值。因此临床工作中需要依据患者自身情况选择适合的治疗策略，也期待未来新的随机对照临床试验提供更多的证据。
三、长程心电监测与缺血性脑卒中，亚临床房颤与抗凝治疗
近年来，研究已证实了长程心电监测(包括体外监测及植人式设备监测)可显著提高隐源性脑卒中患者房颤检出率，同时亚临床房性快节律可增加患者缺血性脑卒中及系统性栓塞风险。针对整个缺血性脑卒中人群开展了数项随机对照试验以明确长程心电监测是否可提高房颤检出率，以及房颤检出率提高是否会影响临床抗凝药物的使用，进而减少患者脑卒中复发，改善患者结局，但目前尚缺乏充分的证据支持。
尽管目前研究已证实了长程心电监测可显著提高不同类型缺血性脑卒中及TIA患者房颤检出率。然而哪些房颤(持续时间/合并危险因素)值得查;筛查出的哪些房颤患者值得进行抗凝治疗，进而改善患者结局仍是未来研究的方向。
在包括了NOAH-AFNET6和ARTESIA试验数据的Meta分析中，两项研究的结果是一致的，估计绝对风险每1000患者年降低3次缺血性脑卒中每1000患者年增加7次大出血。在设备检测到房性快节律或亚临床房颤的患者中，缺血性脑卒中的风险较低，这可能部分解释了抗凝治疗在预防脑卒中或全身性栓塞方面没有显示出明显的优势，此外抗凝药物更高的出血风险可能部分抵消了预防脑卒中的益处。另外ARTESIA试验的患者有潜在的心脏病，需要植入心脏起搏器，这与一般脑卒中人群有很大不同。综上，对于合并亚临床房颤的人群仍需综合患者年龄、合并疾病和出血风险等因素制定二级预防抗栓策略。
四、卵圆孔未闭与隐源性脑卒中
约1/4的成年人存在卵圆孔未闭(patentforamenovale，PFO)，与中青年人的隐源性脑卒中密切相关。
基于2013年发表3项随机对照试验用于比较PFO封堵与抗血小板或抗凝药物治疗预防缺血性脑卒中复发的疗效；2017年发表的PFO封堵或抗凝治疗与抗血小板治疗预防脑卒中复发的研究；2018年伴高危PFO的隐源性脑卒中患者封堵治疗对比药物治疗等多项研究结果：对于18~60岁伴有PFO且经全面评估仍病因不明的缺血性脑卒中患者，如PFO具有高危解剖特征(房间隔瘤或大量右向左分流)，选择经导管封堵PFO以预防脑卒中复发是合理的。
对于年龄大于60岁的患者，PFO封堵是否获益的随机对照试验数据极为有限，并且随着年龄的增长，PFO封堵的围手术期并发症发生率也升高。此外，对于PFO合并不明原因脑卒中的患者，抗凝与抗血小板治疗的优劣尚无定论，期待未来高质量的研究来回答。
五、原因不明的栓塞性脑卒中
隐源性脑卒中患者中约80%既非腔隙性(由小动脉疾病所致)，又与严重的动脉粥样硬化性狭窄无关，且无主要的心源性栓塞来源(如房颤)，最近的监测及影像学研究显示在这群患者中大多数存在潜在的栓子来源，提示过去很大一部分隐源性脑卒中依据特征可被描述为原因不明的栓塞性脑卒中(embolicstrokeofundeterminedsource，ESUS)。ESUS患者被诊断为栓塞性脑卒中且通过足够的诊断性评估排除了主要的心源性栓塞、闭塞性动脉粥样硬化性脑卒中及腔隙性脑卒中。
ESUS潜在的病因包括低风险的潜在心源性栓塞（黏液瘤性瓣膜脱垂、二尖瓣钙化、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣钙化、心房停搏及病态窦房结综合征、房性快节律、左心耳停滞伴血流速度降低及自发性低回声、房间隔动脉瘤、Chiari网、左心室中度收缩或舒张功能异常弥漫性/局灶性)、心室不收缩、心内膜心肌纤维化、隐匿性阵发性房颤动脉源性栓塞(主动脉弓动脉粥样硬化斑块、脑动脉非狭窄性溃疡斑)、反常栓塞(卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘)、肿瘤相关及不明原因。
ESUS这一概念提出后得到了广泛的关注，回顾性研究结果显示ESUS最常见的潜在病因为阵发性房颤，提示ESUS患者可能从抗凝治疗中获益基于此，国际上开展了数个针对ESUS患者二级预防的临床试验。
最终多项研究结果提示：ESUS患者出现房颤的比例是有限的，而且目前生物标志物的预测效能也有限。如何筛选出抗凝获益的人群，如何通过多参数植入式或外部设备，在监测心律的同时还能够监测影响长期和即时脑卒中风险的其他因素(如血浆生物标志物、儿茶酚胺水平等)，从而提高脑卒中复发预测模型的效能，这些问题仍需要进一步探索。
参考文献
[1]中华医学会老年医学分会老年神经病学组，北京神经科学学会血管神经病学专业委员会，心源性卒中治疗中国专家共识组.心源性卒中治疗中国专家共识（2022）[J].中华医学杂志，2022，102(11):760-773.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210712-01555.
[2]王拥军.脑卒中诊疗2025新观点[M].北京：科学技术文献出版社2025.6：38-52
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