宫颈癌作为全球女性健康的主要威胁，其手术治疗在根治性与功能性之间长期面临抉择。如何实现肿瘤的整块切除与功能的最大化保护成为妇瘤外科领域面临的重大挑战。
借鉴胃肠外科领域以“膜解剖”理论革新手术预后（如TME/CME术式）的成功经验，基于胚胎发育解剖学的TMCR应运而生。然而，如何把握TMCR的适应证？手术流程和操作要点有哪些？近期发布的《基于膜解剖理念的广泛性子宫切除术技术实施规范中国专家共识（2025年版）》针对TMCR手术的关键技术要点与无瘤防御策略提出建议。本文对共识重点进行整理，以飨读者。
1、适应证
符合《国际妇产科联盟（FIGO）2018癌症报告：子宫颈癌新分期及诊治指南》中子宫颈癌的诊断标准，通过子宫颈活检病理诊断确定为子宫颈癌，临床分期为ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期的患者。
对于对同步放化疗不敏感的特殊病理类型（如胃型腺癌、小细胞神经内分泌癌等）ⅠB3期和ⅡA2期患者，可考虑行TMCR；而对于同步放化疗敏感的ⅠB3期和ⅡA2期患者，仍首选推荐同步放化疗作为标准治疗方案。
2、禁忌证
同一般手术禁忌证。
3、手术入路
手术入路可选开腹手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。
1、侧方宫旁处理
侧方宫旁是米勒管“胚原单位”内肿瘤向外转移的重要途径和通道。
侧方宫旁的解剖分离对保留盆腔神经功能至关重要。通过精细解剖，可识别腹下神经束及盆腔内脏神经丛。
2、背侧宫旁处理
背侧宫旁组织（即子宫骶韧带）是米勒管“胚原单位”的核心支撑结构。这一强韧的韧带结构对维持米勒管“胚原单位”在盆腔内的稳定性至关重要。背侧宫旁组织的显露过程不仅涉及子宫骶韧带，而且还需暴露阴道后壁。由于背侧宫旁解剖仅涉及2个“胚原单位”，操作过程相对简单。
3、腹侧宫旁组织（最具挑战性）
腹侧宫旁组织解剖是广泛性子宫切除术中最复杂且最具挑战性的步骤，精准解剖该区域对在实现标准手术范围的同时可以成功保留盆腔自主神经功能至关重要。此区域解剖涉及宫旁组织与阴道旁结缔组织、输尿管，以及膀胱三者之间的分离，导致手术操作极为困难。
4、阴道旁结缔组织“三层面”神经保留法
保留盆腔自主神经（特指下腹下神经丛或盆丛的膀胱支）是极其复杂的手术操作。成功实施该手术需要术者精确掌握盆腔神经解剖结构。
5、离断阴道前处理
开腹手术：通常采用大直角钳夹闭阴道。
微创手术：采取用倒刺线不穿透阴道壁在拟切除位置的头侧端缝闭阴道。
阴道封闭后，助手用大于200ml42℃灭菌注射用水反复冲洗阴道，以保证切断后的阴道内无脱落的肿瘤细胞残留。
1、肿瘤手术的不可挤压原则
TMCR手术中，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术可采用子宫底缝吊的方法提供张力；开腹手术中应提吊双侧子宫角，避免推、捏、钝性挤压等操作。
2、肿瘤的隔离原则
腹腔镜下TMCR手术中横断阴道时，建议封闭阴道上端（可采用倒刺线连续环周缝合阴道壁，避免缝透阴道黏膜层，然后拉紧封闭阴道，或者直接经阴道操作封闭肿瘤。
在开腹TMCR手术中，在离断阴道时用大直角钳封闭子宫颈肿瘤下方的阴道端，无论开腹或微创手术入路，在封闭阴道后，均应经阴式给予（大于200ml）冲洗液（如加热的蒸馏水）冲洗阴道，避免切开阴道后，位于阴道内的肿瘤脱落、甚至种植于盆腔和（或）阴道壁。
3、肿瘤的锐性解剖原则
尽可能锐性解剖，或钝锐结合，按照膜解剖学、间隙解剖学的膜平面进行操作，做到提而不撕、拨而不断。
4、减少肿瘤术中扩散机会原则
强调手术的操作顺序，在分离肿瘤周围组织前，应先阻断血供，如先进行侧方宫旁的血管阻断处理，然后再进行背侧及腹侧宫旁处理等。
肿瘤切除后及手术结束前，均应用大量（2000ml）冲洗液（如加热的蒸馏水）冲洗腹腔。
5、减少癌细胞污染原则
TMCR手术的每个动作和步骤都在膜平面上进行，精准的间隙解剖可减少出血，并减少癌细胞暴露的可能。从而避免肿瘤细胞的脱落、种植在手术创面以及潜在的血液污染。
6、肿瘤整块切除原则、
将米勒管胚原单位所属的胚原单位系统完整切除是TMCR手术的理论基础，膜结构的完整性更好地诠释肿瘤的组织学边界的整块切除原则。
参考文献：中国医师协会妇产科医师分会,中国医师协会微无创医学专业委员会.基于膜解剖理念的广泛性子宫切除术技术实施规范中国专家共识(2025年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2025,41(12):1210-1217.
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