医典回眸
时光流转，华章日新。充满挑战的2025年悄然而逝，充满希望的2026年正迎面走来。这一年，妇产科领域砥砺前行，无论在临床实践还是科学研究方面，都留下了坚实而创新的足迹。正值岁末，妇产医典【医典回眸】栏目以年终学术盘点，回顾2025年的耕耘与收获，聆听顶级专家的真知灼见，共同展望2026年的崭新篇章！
本期，我们非常荣幸邀请到重庆医科大学附属妇女儿童医院/重庆市妇幼保健院赵成志教授为我们盘点与分享“双穿桥法”输尿管隧道处理方法的手术技巧和经验总结。让我们跟随专家的视角，温故知新，携手共进。
宫颈癌作为女性的第一大恶性肿瘤严重威胁妇女健康，手术治疗在宫颈癌治疗中占重要地位，以广泛子宫切除术为代表，是治疗特定期别宫颈癌的主要手术方式之一，该手术的主要难点之一在于输尿管的游离及宫旁的精准处理。
笔者团队成立时间较短（2023年），在精心钻研、潜心思考宫颈癌相关手术，学习观摩国内外众多优秀学者的手术基础上，于2024年4月完成宫颈癌广泛手术超100例次后，总结了一套腹腔镜下输尿管隧道处理的方式--“双穿桥法”输尿管隧道处理方法，该技术具有简单易行、重复性高、安全可靠的特点，受到国内同行广泛关注。
自该技术应用以来，本中心完成广泛全宫220余例，采用该方法完成腹腔镜宫颈癌广泛子宫切除术169例，占本中心所有广泛手术的76%。在实践中能够明显降低输尿管的游离难度，连续2年广泛相关手术的泌尿道瘘的发生率为0！为此，本文就该技术如何实施予以详细介绍，供同行参考，如有不当之处，还望批评指正。
实际上，近年来国内外陆续推出了宫颈癌相关的规范、指南，并在尝试引用和融入外科膜解剖等相关理念，对于规范且程序化的宫颈癌手术受到高度重视。在充分尊重、学习指南及规范的基础上，个人对于腹腔镜广泛子宫切除的认识基础有以下几点：（1）分离间隙的目的在于游离输尿管和暴露拟切除的韧带；（2）输尿管周边一定存在间隙；（3）输尿管系膜是界定手术范围的重要解剖“标记”；（4）筋膜划界，脂肪填充；（5）精准、完整、无瘤切除。本文主要介绍与“双穿桥法”输尿管隧道处理密切相关的间隙分离和隧道处理两部分。
对于广泛子宫切除术中，膀胱宫颈阴道间隙、拉氏间隙、膀胱侧间隙、冈林间隙、直肠阴道间隙应该都非常熟悉，不做赘述，但我们一定要思考分离这些间隙的目的是什么？为什么要分离这些间隙？间隙又分离到什么程度？是不是所有间隙都需要分离？
个人观点间隙分离的目的仅在于输尿管的游离和拟切除韧带的暴露，别无其他。比如，分离膀胱侧间隙的目的在于游离主韧带的前侧、膀胱宫颈韧带或输尿管（膀胱宫颈韧带处）的外侧（图1）；分离拉氏间隙的目的在于游离输尿管的腹侧、主韧带的背侧、骶韧带的外侧，以此类推，每个间隙的分离都是围绕输尿管的游离和韧带的暴露切除进行的。
团队手术的顺序为先分离侧腹膜后间隙和膀胱宫颈阴道间隙、随后膀胱侧间隙、再拉氏间隙，通常不刻意单独去游离冈林间隙和直肠阴道间隙。对于侧腹膜后间隙和膀胱宫颈阴道间隙的分离相对简单，在此也不予以赘述。
但在宫颈癌手术中侧腹膜后间隙（图2a）是进入其他宫旁间隙前必须打开和经过的间隙，团队在宫颈癌手术中，首先沿着图2a所示箭头方向切开腹膜、离断圆韧带、打开阔韧带前叶至膀胱返折腹膜，顺势往背侧完全打开此间隙；另外需要提醒的是如何判定是否在正确间隙内，除了“天使的发丝”之外，也可以以血管走形判定，锐性分离时，二者结合能更好的在正确层面内进行手术操作。各层面均有各自血管走形，少有交叉，即常提到的“两层血管”，比如在分离膀胱宫颈阴道间隙时，膀胱表面及阴道外膜上各有一层血管（图2b）。
对于膀胱侧间隙（图3），需要强调的是一定是位于膀胱上动脉和子宫动脉之间，外侧界为髂内动脉，底部为盆隔上筋膜，内侧界为膀胱外侧的膀胱宫颈血管（图4,5）或者输尿管为界（视频1），图4、图5显示分离膀胱侧间隙时，内侧边界以膀胱宫颈血管为界，也可以离断该血管，以输尿管外侧为界；膀胱宫颈血管常呈网状分布且变异较多，建议不必强行在分离该间隙时离断该血管，以免增加出血风险，遵循“见到而不离断”原则即可。
对于底部为盆隔上筋膜为界限，只要在正确的间隙内，锐性分透筋膜见到其下方的脂肪即可，因为在胚胎发育过程中，阴道上段来自副中肾管，下段来源于泌尿生殖窦，所以临床上向底部分离以见到该间隙内筋膜下方的脂肪为标记。膀胱上动脉这根血管需要重视，在分离膀胱侧间隙时将其向膀胱侧推开，避免将其连同主韧带一起离断，从而导致处理膀胱宫颈韧带时解剖不清，增加手术难度！
对于拉氏间隙，本团队的总结是“输尿管表面不留一粒脂肪”，和团队前期提出的“筋膜划界、脂肪填充”相吻合，强调间隙、层面正确。该间隙位于输尿管和主韧带之间（图6），分离时需将该处的淋巴脂肪组织推到主韧带侧，利于宫旁淋巴组织在切除主韧带时能够一并切除，从而实现整块切除。
值得探讨的是拉氏间隙位于泌尿生殖膈筋膜的前、下方，是骶前间隙中泌尿生殖膈筋膜下方、骶前筋膜上方间隙的延续，泌尿生殖膈筋膜也就是拉氏间隙和冈林间隙之间的输尿管系膜的延续（图7），在手术中有重要的意义，团队正在对该问题深入学习研讨。
那么，什么是输尿管系膜呢？输尿管系膜一个精细的组织层，是泌尿生殖系膜的一部分，从输尿管延伸到后腹壁，在腹侧呈U形包裹输尿管；其内有血管和淋巴管，神经，偶有淋巴结，为输尿管提供营养（图8），黑色箭头所示！（引自：WolfB,EspigO,StolzenburgJ-U,HornL-C,AktasB,Ho¨ckelM.Preservationofthemesuretertoreduceurinarycomplications:analysisofdatafromtheobservationalLeipzigSchoolMMRstudy.BJOG2020;127:859–865.）。我们认为输尿管系膜是界定广泛和次广泛手术范围的重要解剖“标记”，是一个重要解剖结构，目前对它在宫颈癌手术中的价值需受重视！
完成上述工作后，按照团队的操作步骤，就直接转向输尿管隧道的处理。需要补充的是，团队在完成隧道分离前，一般结扎但不离断骨盆漏斗韧带、子宫动脉，也不打开阔韧带后叶（图9），原因在于尽量保护输尿管周围正常间隙结构，通过阔韧带后叶的牵拉在输尿管游离时提供足够张力，利于隧道的处理。
另外，团队常选择在离断骶韧带同时打开直肠阴道间隙、下推直肠，这样可以快速进入正确间隙，也能快速推开肠管提高手术效率，是比较推荐的方式。
•副主任医师、副教授、硕士研究生导师
•重庆市妇幼保健院妇科肿瘤中心副主任
•重庆市医师协会妇科肿瘤学组副组长
•重庆抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员
•重庆市医师协会阴道镜和宫颈病理学组委员
•中国民族卫生协会健康技术推广专家委员会委员
•重庆抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会常务委员
•重庆市妇幼卫生学会性医学专业委员会
•重庆市妇幼卫生学会子宫颈病变专业委员会常委
•重庆市医师协会肿瘤医师分会医护融合学组专业委员会
•成都高新医学会妇科专委会委员
•主持及负责国家课题及省部级课题8项，发表论文30余篇，SCI10篇，参编专著3部。
•主要研究方向妇科肿瘤、妇科盆底泌尿及微创治疗，擅长各类复杂、疑难的妇科肿瘤、内膜异位症及盆底手术，尤其擅长妇科微创手术。
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