偏头痛属于一种多见的、呈慢性发作特征的脑功能障碍性疾病。相关报告显示[1]，在人类所有疾病导致的残疾损失寿命年（yearslivedwithdisability）排名中，偏头痛位居第二；在15-49岁女性人群的伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名里，偏头痛更是高居首位。其长期反复发作不仅会严重损害患者健康、降低生活质量，还会造成生产力损耗，如今已成为全球公共卫生领域面临的主要问题之一。本文将主要围绕偏头痛的分类以及治疗方式展开阐述。
分类
2018年，国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety，IHS）颁布了《国际头痛分类 第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition，简称ICHD 3）[2]。依据该分类标准，偏头痛被划分为6个类型，分别为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronicmigraine，CM）、偏头痛并发症、很可能为偏头痛的类型，以及可能与偏头痛存在关联的周期性综合征（具体内容见表1）。
无先兆偏头痛
属于最常见的类型。典型表现为一侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐、出汗、畏光畏声、皮肤感觉超敏等症状。头痛以额颞部多见，部分患者还有面部局灶性疼痛。儿童和青少年患者多为双侧头痛，青少年晚期、成人早期多为单侧头痛。
有先兆偏头痛[3]
先兆是复杂的神经系统症状，一般发生在头痛前，也可在头痛期开始后出现，症状可逆，持续时间不超过60min。视觉先兆最常见，常表现为闪光和暗点：视野中心的齿轮样图像逐渐向周围扩散，边缘散光成角凸出，随后遗留完全或不同程度的暗点。其他先兆症状还有感觉异常、言语障碍、运动先兆等。
此类型的偏头痛有包括以下几种类型：
有典型先兆偏头痛：最常见，头痛可在先兆发生时伴随出现或者在先兆发生60min内出现。此类型又分为典型先兆偏头痛、典型先兆不伴偏头痛。
脑干先兆偏头痛：先兆症状有构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、共济失调、意识障碍等，不伴有肢体无力。
偏瘫型偏头痛：先兆症状包括完全可逆的肢体无力。此类型包括家族性偏瘫型偏头痛、散发性偏瘫型偏头痛，其中家族性偏瘫型偏头痛分为家族性偏瘫型偏头痛1型、家族性偏瘫型偏头痛2型、家族性偏瘫型偏头痛3型、家族性偏瘫型偏头痛,其他基因位点。
视网膜性偏头痛：反复发作的单眼视觉障碍，包括闪光、暗点和黑矇等，伴有符合偏头痛特征的头痛。
慢性偏头痛[3]
指的是每月至少15d出现头痛，持续至少3个月，且每月符合偏头痛特点的头痛天数至少8d。可由发作性偏头痛（每月头痛发作少于15d）演变而来，常伴有精神障碍、睡眠障碍、疲劳等共存疾病。
偏头痛并发症[3]
主要包括：
偏头痛持续状态：发作持续时间超过72h，疼痛或相关症状使其体力减弱。服用药物或睡眠后持续时间超过12h也属于此类。
不伴脑梗死的持续先兆：先兆症状持续至少1周，但无脑梗死的影像学证据，疼痛部位多为双侧。
偏头痛性脑梗死：有先兆的偏头痛，且影像学证实先兆相关脑区梗死灶，一般发生在后循环，年轻女性多见。
偏头痛先兆诱发的痫样发作：在有先兆偏头痛过程中或者发作后1h内出现痫样发作。
很可能的偏头痛
主要包括很可能的无先兆偏头痛、很可能的有先兆偏头痛。
可能与偏头痛相关的周期综合征
包括以下类型：
反复胃肠功能障碍：包括周期性呕吐综合征、腹型偏头痛。
周期性呕吐综合征是指反复发作性呕吐和剧烈恶心，伴有面色苍白、容易疲倦。
腹型偏头痛是指反复发作性腹部中线附近的中至重度疼痛，性质为钝痛或“只有酸痛”。
良性阵发性眩晕：无诱因的反复短暂发作性眩晕，常伴有眼球震颤、呕吐、面色苍白、共济失调等，持续数分钟或数小时自行缓解。
良性阵发性斜颈：反复发作性头转向一侧，可有轻微转动，数分钟至数天后自行缓解，可伴面色苍白、易激惹、精神萎靡、呕吐等。
无先兆偏头痛
有先兆偏头痛
有典型先兆偏头痛
典型先兆伴头痛
典型先兆不伴头痛
脑干先兆偏头痛
偏瘫型偏头痛
家族性偏瘫型偏头痛
家族性偏瘫型偏头痛1型
家族性偏瘫型偏头痛2型
家族性偏瘫型偏头痛3型
家族性偏瘫型偏头痛,其他基因位点
散发性偏瘫型偏头痛
视网膜型偏头痛
慢性偏头痛
偏头痛并发症
偏头痛持续状态
不伴脑梗死的持续先兆
偏头痛性脑梗死
偏头痛先兆诱发的痫样发作
很可能的偏头痛
很可能的无先兆偏头痛
很可能的冇先兆偏头痛
可能与偏头痛相关的周期综合征
反复胃肠功能障碍
周期性呕吐综合征
腹型偏头痛
良性阵发性眩晕
良性阵发性斜颈
表1偏头痛分类
治疗方法
急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。偏头痛急性期用药分为非特异性药物、特异性药物、止吐药等[4]。
非特异性药物治疗[5]
解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）、含咖啡因的复方制剂。（见表2）
表2：成人偏头痛急性期口服非特异性药物治疗推荐
对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可有效缓解偏头痛急性发作症状，但仅对轻中度头痛发作有效。
推荐意见：500~1000mg/次，每日最大剂量4000mg。NSAIDs偏头痛急性期治疗使用最广泛的药物是NSAIDs口服剂型，减少前列腺素的生成，从而缓解疼痛，主要包括布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸等。但应注意，对于轻中度肝肾功能不全的患者，建议应减少用药量或延长给药的间隔；对于中重度肝肾功能不全的患者，建议应避免使用该药。
特异性药物治疗[5]
成人患者偏头痛急性期的特异性药物治疗主要包括曲普坦类药物、吉泮类药物、地坦类药物、麦角胺类药物。（见表3）
表3：成人偏头痛急性期特异性药物治疗推荐
曲普坦类药物
曲普坦类药物为5-羟色胺（5-hydroxyptamine，5-HT）1B/1D受体激动剂。
曲普坦类药物起效迅速，且在头痛发作期的任何时间应用均有效，且越早应用效果越好。
若患者对一种曲普坦类药物疗效不佳，可尝试增加药物剂量、换用另一种曲普坦类药物、联合使用曲普坦类药物与NSAIDs。
吉拌类药物
吉泮类药物为小分子降钙素基因相关肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）的受体拮抗剂，其脂溶性较低，不易透过血脑屏障。
地坦类药物
地坦类药物为5-HT1F的受体激动剂，主要为拉米地坦，与曲普坦类药物的靶受体不同，5-HT1F受体不在人体的冠状动脉表达因此不存在曲普坦类药物收缩冠状动脉的不良反应。
麦角胺类药物
麦角胺类药物也有非选择性5-HT受体激动作用，是最早用于偏头痛急性期治疗的特异性药物；由于严重的恶心、频繁或长期使用可导致腹膜后和胸膜纤维化等不良反应，且有较强的药物过度使用风险，目前临床上已经很少使用。
止吐药[5]
对于偏头痛发作时伴有恶心呕吐症状的患者，可选用甲氧氯普胺进行治疗，建议单次用药剂量为10~20mg，每日总剂量需控制在不超过0.5mg/kg的范围内（给药方式包括口服、肌内注射或静脉注射）。
当偏头痛患者发作期间出现恶心、呕吐症状时，可考虑使用多潘立酮，推荐每日用药剂量为10~30mg。
参考文献
[1]SteinerTJ,StovnerLJ,JensenR,etal.Migraineremainssecondamongtheworld′scausesofdisability,andfirstamongyoungwomen:findingsfromGBD2019[J].JHeadachePain,2020,21(1):137.DOI:10.1186/s10194‑020‑01208‑0
[2]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS).Theinternationalclassificationofheadachedisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1‑211.DOI:10.1177/0333102417738202.
[3]王伟,罗本燕,等.神经病学（第4版）.北京:人民卫生出版社,2023.6
[4]中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会,于生元.中国偏头痛急性期治疗指南(第一版)[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(10):721-734.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2024.10.001.
[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组.中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版)[J].中华神经科杂志,2023,56(6):591-613.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20230222-00118.
编辑|三顺
排版|三顺
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