癫痫是老年群体中极为常见的神经系统疾病，其患病率在老年人所患神经系统疾病中位居前列，仅次于卒中和痴呆。当前，人口老龄化趋势日益显著，与此同时，儿童或成人癫痫患者的寿命也在不断延长，这一系列因素共同导致老年癫痫患者的数量持续增多。在老年人群中，癫痫的发病特点显著，不仅发病率处于较高水平，而且共患其他疾病的概率也颇高，病因更是错综复杂，这给疾病的诊断和治疗带来了诸多难题[1]。基于此，本文将重点探讨老年癫痫的病因、危险因素，以及诊断和治疗方法。
病因和危险因素
癫痫发作分为诱发性和非诱发性两类。
诱发性癫痫发作（急性症状性癫痫发作）
诱发性癫痫发作，也即急性症状性癫痫发作，指的是癫痫发作出现在全身性系统疾病的病程中，或者与近期出现的脑损伤存在紧密关联，具体涵盖以下几种情况：
神经系统疾病：如急性脑卒中、创伤性脑损伤、缺血缺氧性脑病，以及中枢神经系统感染的急性阶段和各类感染（包含免疫相关性脑炎等）。
全身性疾病：例如低血糖、电解质紊乱、肝性脑病和尿毒症性脑病等[2]。
药物与饮酒因素：某些能够引发抽搐的药物，还有酒精戒断情况，都可能诱发癫痫发作。
非诱发性癫痫发作
2017年，国际抗癫痫联盟对癫痫的病因进行了大致分类，分为遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性和不明原因性这六类。在老年人群里，癫痫的病因主要包含脑血管病、神经退行性痴呆、颅内肿瘤以及创伤。具体来说，在老年新发癫痫的病因中，缺血性脑卒中约占37%，出血性脑卒中约占12%，肿瘤约占13%，阿尔茨海默病（AD）约占7%，代谢性疾病和其他神经认知障碍各占5%，其他情况占8%，还有13%的病因尚不明确。
由于老年新发癫痫大多存在特殊病因，其中脑血管病较为常见，所以应当积极探寻病因，并采取相应的治疗措施。
诊断
在临床工作中，对于高度疑似癫痫发作或患有癫痫的老年患者，在充分参考其病史的基础上，需进一步完善脑电图、神经影像学以及实验室检查，以此开展后续的评估工作。其中，视频长程脑电监测对老年癫痫患者的诊断颇具价值，尤其是当它与心电监测相结合时。
癫痫的诊断，首要步骤是明确患者是否存在一次或多次诱发性发作或者非诱发性发作，进而确定癫痫发作或癫痫的病因。针对疑似癫痫发作或癫痫的老年患者，评估内容涵盖以下几个方面：
病史采集
通过与患者、现场目击者以及照料者进行交流，全面且详细地了解发作时的具体情况。同时，追溯患者的完整病史，这对于明确老年患者的癫痫诊断具有重要意义，是重要的诊断依据。
脑电图（EEG）检查
对于临床上高度怀疑为癫痫发作或癫痫的患者，常规脑电图能够提供支持癫痫发作和癫痫诊断的客观证据。不过，若常规脑电图结果呈阴性，并不能就此否定或排除癫痫的诊断。视频脑电图或动态脑电图监测对于老年癫痫患者的诊断帮助较大，特别是与心电图监测联合应用时[3]。
神经影像学检查
随着年龄的增长，脑卒中以及其他结构性病变的发生率会逐渐升高。因此，对于疑似癫痫发作或癫痫的老年患者，应安排神经影像学检查。尤其是当患者存在局部症状、神经系统检查结果异常等情况时，建议进行脑部MRI或CT检查。
实验室评估
实验室评估项目包括基础血液检查（以排查代谢异常）、肝功能检查、脑脊液分析（用于考虑脑膜炎或脑炎的可能性）以及自身抗体筛查等。
治疗策略
目前癫痫的常规治疗方式主要有药物治疗、外科治疗（包括神经调控疗法）以及生酮饮食疗法。就老年性癫痫患者而言，药物治疗通常是首选方案；而对于部分采用药物治疗效果不佳、属于药物难治性的癫痫患者，通过手术治疗能够获得一定益处。
药物治疗
老年癫痫患者的药物治疗原则，大体上与其他年龄段的患者保持一致。不过，考虑到高龄患者身体各项机能出现衰退，对药物的敏感性有所增强，因而更容易出现与药物相关的不良反应。此外，老年患者往往同时患有多种基础疾病，需要同时服用多种不同药物。在为其选择抗癫痫药物（ASMs）时，必须充分权衡药物的代谢特点、治疗效果、不良反应、药物间相互作用以及患者自身的耐受性等诸多因素[4]。
药代动力学特点
由于老年人身体机能衰退，药物在体内的药代动力学过程相较于年轻人会发生一定程度的改变。具体表现为：老年患者的胃肠道吸收面积减小、灌注量降低以及胃肠动力不足；肝脏体积和重量缩减，蛋白质合成及代谢活性下降，这会对经肝脏代谢或具有高蛋白结合率的抗癫痫药物产生显著影响。
药物相互作用情况
老年癫痫患者发生抗癫痫药物（ASMs）与非抗癫痫药物（非ASMs）相互作用的比例较高。抗癫痫药物与老年人常用非抗癫痫药物之间的相互作用情况，可参见表3；一些常见抗癫痫药物之间的相互作用情况，可参见表4。
表3抗癫痫发作药物(ASMs)和非ASMs联合使用的药代动力学相互作用的风险
表4联合治疗药物对已有抗癫痫发作药物(ASMs)血药浓度的影响
注:—:无改变;--:预期无改变;↓:血浆浓度轻度至中度下降;↓↓↓:血浆浓度显著下降;↑:血浆浓度轻度至中度上升;↑↑↑:血浆浓度明显上升;？:未知;C:复杂或可变的相互作用。垂直列ASMs为联合药物,水平行ASMs是为初始药物
药物不良反应
对心血管系统的影响
苯妥英、卡马西平、艾司利卡西平、拉考沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平会对患者心电图的PR间期产生影响；苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、扑痫酮（会使QT间期缩短）、拉莫三嗪、卢非酰胺（会使QT间期缩短）会影响心电图的QT间期。
拉莫三嗪和卡马西平可能会使老年患者的P-Q间期轻微延长，并降低心率；卡马西平和奥卡西平应避免用于房室传导阻滞患者。此外，长期使用苯妥英钠、丙戊酸和卡马西平会增加颈总动脉内膜-中层厚度。
对泌尿系统的影响
卡马西平和奥卡西平具有类似抗利尿激素样的作用，会导致水潴留，因此，合并前列腺疾病或其他尿路梗阻的老年患者应避免使用。
加巴喷丁可能使老年患者出现大小便失禁，多发生在治疗初期的1-4周，停药后症状可能会恢复。
托吡酯可能导致肾结石和代谢性酸中毒。
拉莫三嗪可能引起会阴部灼烧感和尿痛。
对神经系统的影响
大多数ASMs会产生一些与剂量相关的神经系统不良反应，如头痛、头晕、走路不稳和嗜睡等。
对骨骼健康的影响
老龄、绝经以及部分ASMs的不良反应都是导致骨质疏松的原因。鉴于部分ASMs对老年患者骨代谢的影响，建议每年至少检测一次血维生素D、钙、磷酸盐和碱性磷酸酶水平，日常每天补充钙和维生素D3。
与低钠血症的关系
低钠血症是老年患者常见的电解质异常情况，也是老年死亡的独立危险因素。卒中是老年癫痫的常见病因，而卒中又常常会引发低钠血症。因此，老年患者应尽可能选择较少引发低钠血症的ASMs。
抗癫痫药物的选择建议[5]
在综合考虑ASMs的药代动力学特点、疗效、不良反应、药物相互作用、老年患者耐受性以及共患病等因素的基础上，酌情为老年癫痫患者选择合适的ASMs：
对于全面性发作，推荐使用左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸和奥卡西平等。
对于局灶性发作，推荐使用拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、左乙拉西坦和丙戊酸等。
肌阵挛发作患者应慎用拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平，失神发作患者应慎用奥卡西平、卡马西平。
此外，ASMs应尽可能缓慢增加剂量，维持较低的有效治疗剂量，并注意进行血药浓度监测。
手术治疗
手术治疗是老年患者的另外一种治疗选择,特别是对于药物难治性癫痫患者,或因为药物相互作用较难治疗的患者。总体来说,对于适合手术治疗的老年癫痫患者,手术治疗通常是安全有效的。传统的开放式切除术是成熟的手术方式,有强有力的证据支持。新型和微创技术,如激光消融术,在老年患者中更容易被接受。在大于50岁的患者中,激光间质热疗的效果与前内侧颞叶切除术相当。激光海马切除术对于老年患者的术后恢复时间和住院时间更短,是未来有前景的手术方式。迷走神经刺激术在老年癫痫患者中使用的数据有限。
生酮饮食
生酮饮食是一种特殊配比的饮食方案，其特点是脂肪占比高、碳水化合物占比低，同时蛋白质和其他营养素的含量处于合适水平。
在采用生酮饮食进行治疗时，要合理选择食物并遵循特定流程开启治疗：先让患者禁食24-48小时，在此期间密切监测其生命体征，以及微量血糖、血酮和尿酮等指标。若监测发现血糖低于2.2mmol/L，或者血酮大于3.0mmol/L，便可开始实施生酮饮食，此时患者食谱中摄入食物的脂肪与（蛋白质+碳水化合物）的比例设定为4：1。
当需要停止生酮饮食时，若发现该饮食方案对病情控制无效，则应逐步降低生酮饮食的比例。具体做法是将患者所有摄入食物中的脂肪与（蛋白质+碳水化合物）的比例，从4：1依次调整为3：1、2：1，直至酮症消失。
由于生酮饮食有着特殊的食物比例要求，在刚开始实施时患者往往较难坚持。不过，一旦癫痫发作得到有效控制，多数患者都能够较好地耐受这种饮食方式。
参考文献
[1]SenA,JetteN,HusainM,etal.Epilepsyinolderpeople[J].Lancet,2020,395(10225):735-748.DOI:10.1016/S0140-6736(19)33064-8.
[2]SenA,JetteN,HusainM,etal.Epilepsyinolderpeople[J].Lancet,2020,395(10225):735-748.DOI:10.1016/S0140-6736(19)33064-8.
[3]成人癫痫患者长程管理共识专家协作组.关于成人癫痫患者长程管理的专家共识[J].中华神经科杂志,2013,46(7):496-499.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2013.07.015
[4]ChenLA,ChengSJ,JouSB.Epilepsyintheelderly[J].InternatJGerontol,2012,6(2):63-67.DOI:10.1016/ji.jge.2012.05.013.
[5]赵晨阳,陆璐,周东.《中国老年癫痫患者管理专家共识》解读[J].西部医学,2023,35(6):781-786,792.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2023.06.001.
编辑|三顺
排版|三顺
审核|暖暖
[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]
