帕金森病（Parkinson'sdisease,PD）是一种在中老年人群中较为常见的神经系统退行性疾病，其主要临床特征包括运动症状如动作迟缓、震颤和肌肉僵硬，以及多样化的非运动症状（NMS）。这些非运动症状覆盖面广，个体间差异显著，并且可能与帕金森病本身的症状或其他共病症状相混淆，缺乏特异性，从而给临床医生的诊断和治疗带来了挑战。本文将重点介绍帕金森病中的非运动症状及其相应的治疗方法。
常见的NMS主要包括：神经精神症状、自主神经功能障碍、睡眠-觉醒障碍、疼痛、疲劳、嗅觉及视觉障碍等[1]。
神经精神症状
包括抑郁、焦虑、认知障碍/痴呆、精神症状、冲动控制、淡漠等。
抑郁、焦虑
抑郁症是PD中常见的非运动症状之一，可能在疾病的任何阶段出现，甚至有时会在运动症状显现之前就发生，作为前驱症状之一。
PD焦虑主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧，其中又以前两者最为常见，且这些焦虑症状常常与抑郁症状同时存在[2]。
治疗方法
PD抑郁
首选的治疗药物为普拉克索或文拉法辛。舍曲林、帕罗西汀、氟西汀和西酞普兰也可以在临床中考虑使用。需要注意的是，这些药物禁止与单胺氧化酶B抑制剂（MAO-BI）合用。
非药物干预如认知行为疗法（CBT）可能有效，重复经颅磁刺激（rTMS）也可能在短期内有效。
PD伴焦虑
目前缺乏具体的药物治疗循证医学证据，主要依赖于经验性指导：如果患者同时伴有抑郁症状，可以参照抗抑郁的治疗方法。对于中等程度的焦虑，可考虑使用苯二氮卓类药物，例如劳拉西泮或地西泮。
痴呆/认知障碍
在PD患者中，认知功能障碍是一个常见的问题，不过其发生时间和具体表现形式因人而异。轻度认知障碍（PD-MCI）有可能会发展成为帕金森病痴呆（PDD），特别是在疾病的中晚期阶段，患者发展为PDD的风险更高[3]。
治疗方法
卡巴拉汀是首选药物，因其安全有效；如果卡巴拉汀不适合，多奈哌齐或加兰他敏也是可行的选择。
对于同时患有高血压和/或糖尿病的PD患者，应采取措施预防或治疗与脑血管疾病相关的认知障碍，以减缓认知功能下降的速度。
冲动控制障碍（ICD）
ICD是PD患者中出现的一类难以自控的异常行为，包括病理性赌博、性欲亢进、暴饮暴食和病理性购物等多种类型。可以在PD的任何阶段出现，并且与使用多巴胺激动剂（DA）密切相关。
治疗方法
尽早识别ICD症状，一旦发现，应逐渐减少或多停用多巴胺激动剂（DA），同时增加左旋多巴的剂量，并注意监测因撤除DA可能引发的撤药综合征。
如果上述措施效果不佳，建议采用认知行为疗法（CBT）作为进一步的治疗手段。
精神症状
PD患者的精神症状，主要表现为幻觉、错觉和妄想等，也称为PD精神病性障碍（PDP）。大约有一半的PD患者在其病程中会经历PDP，其中视觉幻觉是最常见的表现形式。
治疗方法
首先评估并根据诱发PDP的概率调整抗帕金森药物的使用：逐步减少或停止使用抗胆碱能药物、金刚烷胺、单胺氧化酶B抑制剂（MAO-BI）、多巴胺激动剂（DA）以及复方左旋多巴。
如果通过调整抗帕金森药物未能有效控制症状，则可以考虑低剂量使用喹硫平作为首选治疗方案，基于其相对较高的安全性。
氯氮平也是一个可选的治疗选项，但需要定期进行血液检查以监控潜在的副作用。
对于存在认知障碍的患者，使用非典型抗精神病药物需谨慎。
淡漠
淡漠指的是个体缺乏动力和积极性，对外界事物表现出明显的冷漠态度。在PD患者中，它可以与抑郁、疲劳以及认知功能障碍等症状同时出现，也可以单独存在。
治疗方法
在优化了抗帕金森病药物治疗之后如果仍然存在淡漠症状，可以考虑添加卡巴拉汀进行治疗。
对于接受了丘脑底核深部脑刺激（STN-DBS）手术后出现淡漠症状的患者，可以考虑加用吡贝地尔。
自主神经功能障碍
包括体位性低血压、慢性便秘、流涎、泌尿功能障碍等。
体位性低血压（OH）
OH是PD患者中最常见的与心血管相关的自主神经功能障碍，大约60%的PD患者会受到影响，包括有症状和无症状的OH。
治疗方法
优化现有的治疗方案，减少或停止使用可能加剧OH的药物，例如利尿剂、抗抑郁药等。
实施非药物干预措施：增加水分和盐分的摄入、睡觉时抬高头部位置、避免快速改变体位、穿着弹力袜等方法来帮助管理症状。
药物治疗选项：可以考虑使用屈昔多巴、米多君或者氟氢可的松来治疗OH。
慢性便秘
PD伴慢性便秘主要表现为排便频率减少和排便困难。
治疗方法
调整生活方式，如确保摄入充足的水分和膳食纤维，进行适量的体育活动等。
停止使用或减少抗胆碱能药物的剂量。
可以采用益生菌和益生元纤维治疗，或者尝试使用聚乙二醇来帮助缓解便秘症状。
流涎
PD患者出现流涎现象通常与吞咽困难、吞咽频率减少、吞咽效率降低以及无意识张口等因素有关，而不是因为唾液分泌增加。
治疗方法
咀嚼口香糖或含服糖果可以帮助刺激吞咽动作，从而减轻流涎的症状。
对于流涎症状较为严重的患者，建议由专业医师在超声引导下进行腮腺和颌下腺的A型或B型肉毒毒素注射治疗。
泌尿功能障碍
PD常见的泌尿功能障碍主要是膀胱过度活动症（OAB），其症状包括尿急、尿频、夜尿增多以及急迫性尿失禁等。
治疗方法
首先需要排除其他可能导致类似症状的疾病，例如男性前列腺疾病、女性盆底疾病或尿路感染等。
可以选择使用索利那新进行治疗，但需要注意该药物可能引起的抗胆碱能副作用（如口干、便秘）及非胆碱能副作用（如消化不良、头晕、头痛）。在使用过程中应密切监测患者的反应，并根据具体情况调整用药方案。
睡眠-觉醒障碍
包括失眠、日间过度嗜睡和睡眠发作。
失眠
PD失眠主要表现为入睡困难、频繁觉醒或早醒，常常与焦虑和抑郁等症状相伴发生。
治疗方法
药物调整：可以添加左旋多巴控释剂或长效多巴胺激动剂（如罗替戈汀透皮贴剂）。
规范药物服用时间，例如司来吉兰应在早晨和中午服用，金刚烷胺则应在下午4点前服用；或者逐渐减少并停用可能影响睡眠的抗帕金森病药物。
提供睡眠卫生指导，帮助患者建立健康的睡眠习惯。
可以考虑使用助眠药物，如右佐匹克隆、褪黑素等。
对于同时伴有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的失眠患者，持续气道正压通气（CPAP）是一个有效的选择。
日间过度嗜睡（excessivedaytimesleepiness,EDS）和睡眠发作
EDS指的是白天睡眠过多的现象。这种症状表现为突然且难以抗拒的短暂睡眠发作，持续时间从几秒到几十秒不等。通常与疾病的进展以及使用多巴胺类药物有关。
治疗方法
首先需要确定引起EDS的具体原因。如果患者在服用某些药物后出现嗜睡现象，可以考虑调整药物剂量，如减少多巴胺激动剂的用量。如果是由于失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或抑郁等原因引起的，则应针对性地进行治疗。
也可以尝试使用莫达非尼治疗。
疼痛
PD相关的疼痛可以分为五类：肌肉骨骼疼痛、神经根性或神经性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、原发性或中枢性疼痛及静坐不能相关疼痛，其中肌肉骨骼疼痛是最常见的类型[4]。
治疗方法
首先需要排除由其他因素（如骨关节疾病等）引起的疼痛。
其次，判断疼痛是否与症状波动有关。如果有关，可以通过调整抗帕金森病药物来延长“开期”（即药物效果最佳时期），从而改善“关期”（即药物效果减弱时期）的疼痛状况。
可以选择使用阿片类药物进行对症治疗，但对于伴有便秘的患者应谨慎使用，因为阿片类药物可能会加重便秘问题。
疲劳
疲劳对PD患者的生活质量影响较大，主要表现为感到精力不足、持续的疲倦和疲惫感。值得注意的是，这种疲劳感与PD的病程长短或运动症状的严重程度并不直接相关。
治疗方法
应识别并确定可能导致疲劳的具体原因。可以尝试使用雷沙吉兰作为治疗选项，以帮助缓解疲劳症状。
参考文献
[1]TitovaN,PadmakumarC,LewisS,etal.Parkinson′s:asyndromeratherthanadisease?[J].J[2]NeuralTransm(Vienna),2017,124(8):907-914.DOI:10.1007/s00702-016-1667-6.
中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南[J].中华神经科杂志,2013,46(1):56-60.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2013.01.015.
[3]AarslandD,CreeseB,PolitisM,etal.CognitivedeclineinParkinson′sdisease[J].NatRevNeurol,2017,13(4):217-231.DOI:10.1038/nrneurol.2017.27.
[4]FuYT,MaoCJ,MaLJ,etal.PaincorrelateswithsleepdisturbancesinParkinson′sdiseasepatients[J].PainPract,2018,18(1):29-37.DOI:10.1111/papr.12578.
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