强迫症作为一种终身患病率较高的精神障碍，在全球范围内的终身患病率在0.8%至3.0%[1]，其发病率与部分严重致残性精神疾病相当。国内流行病学数据显示，我国强迫症患病率总体低于多数西方国家[2]，且存在性别差异，女性患病率高于男性。该疾病对患者的社会功能损害程度较高，其早期精准识别与诊断对改善预后具有重要意义。本文主要阐述强迫症的临床表现、评估、诊断标准。
临床表现
强迫症的主要特点是反复或重复出现的想法或行为，明知不合理或是过分的但难以控制或摆脱，需要通过重复或反复确认来减轻痛苦，常见的症状有强迫思维、强迫行为、强迫意向、强迫情绪[3]。
强迫思维
强迫思维是指反复、持续出现的、不恰当且不受控制地进入大脑的一些想法、画面或冲动。患者通常能意识到这些内容是无意义的或具有攻击性，但无法摆脱它们，从而引发明显的焦虑和痛苦。
其常见表现形式包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维等。需要明确的是，强迫思维不同于其他障碍中的相关表现，如广泛性焦虑中的日常担忧、抑郁障碍中的消极观念、进食障碍中对体重和体型的关注、体像障碍中的外貌困扰，或疾病焦虑中的健康担忧等。
强迫行为
强迫行为是指重复出现的、非自愿的行为或心理活动，通常由强迫思维引发或受其驱使，且个体往往难以克制。
这类行为包括但不限于强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫承认、强迫重复、强迫祈祷、强迫触摸、强迫敲打、强迫摩擦、强迫询问、强迫仪式动作、强迫性迟缓和强迫性回避等。
需要注意的是，强迫行为本身并不使人愉悦，反而常带来痛苦或困扰，这是它与即时满足相关的冲动行为（如购物、赌博等）之间的重要区别。
强迫意向
患者在特定情境下，会不由自主地出现与自己意愿相违背的冲动或想法，尽管从未付诸行动，却无法控制其反复出现，导致内心痛苦和不安。
例如，一位母亲在抱孩子经过河边时，突然产生把孩子扔进河里的念头；或是在看到刀具时，涌现出伤害他人的冲动。患者对这些冲动感到惊恐和厌恶，担心自己真的会做出此类行为，因而情绪紧张、恐惧，但又难以摆脱这种心理困扰。
强迫情绪
主要是对自身情绪或行为失控的过度担忧和恐惧。例如，患者可能会害怕自己发疯，或者做出违反法律、道德的行为，并对此感到不安。
强迫症状的表现程度在不同患者之间，或同一患者的不同病程阶段中，可能存在明显差异。因此，在评估强迫症状时，不仅需要从当前状态进行横向判断，也需要纵向的评价，以全面了解症状的特点和严重程度。
评估
强迫症的临床表现多种多样，可涉及思维、注意力、感知和行为等多个方面。对其进行全面评估需包括以下几个方面：
症状的识别、诊断与鉴别诊断；
治疗的依从性、适应证与禁忌症、治疗效果及可能出现的不良反应；
患者的生活质量和社会功能恢复情况等。
目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS），主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估，包括成人版和儿童版。同时，Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表[4]。
鉴于许多强迫症患者同时伴有焦虑、抑郁等情绪问题，且疾病对其生活质量和社会功能有显著影响，因此也常用其他量表来评估这些方面的情况。例如，使用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）来测量焦虑和抑郁的严重程度；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）也是常用的评估工具。对于社会功能的评价，可以使用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）；而简明生活质量幸福与满意度问卷（Q-LES-Q-SF）和SF-36健康调查量表（SF-36）则用来评估患者的生活质量。这些工具共同帮助医生全面了解患者的状况，制定合适的治疗计划。
诊断标准
疾病诊断标准主要依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（ICD-10）及中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）中强迫症的诊断标准。
强迫症的诊断标准包括：症状标准、严重标准、病程标准、排除标准。医生可选择耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）评定强迫症及严重程度。ICD-10配套的复合性国际诊断检查问卷（CIDI）、简明精神病性评定量表（BPRS）、阳性与阴性症状量表（PANSS）可以帮助排除精神分裂症。
症状标准
符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主。至少有以下一项表现：
以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；
以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；
上述混合形式。
患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。
严重标准
社会功能受损。患者的强迫症状已经严重地影响了其日常生活、工作和学习，导致社交障碍、工作能力下降等。
病程标准
符合症状标准至少已3个月。这意味着患者的强迫症状已经持续存在至少3个月，且在此期间内症状未有明显缓解。
排除标准
排除其他精神疾病或脑器质性疾病引起的强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等。
排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
辅助检查
一般体格检查、神经系统检查及实验室检查有助于排除其他躯体性疾病。
参考文献
[1]RuscioAM,SteinDJ,ChiuWT,etal.Theepidemiologyofobsessive-compulsivedisorderintheNationalComorbiditySurveyReplication[J].MolPsychiatry,2010,15(1):53-63.DOI:10.1038/mp.2008.94.
[2]PhillipsMR,ZhangJ,ShiQ,etal.Prevalence,treatment,andassociateddisabilityofmentaldisordersinfourprovincesinChinaduring2001-05:anepidemiologicalsurvey[J].Lancet,2009,373(9680):2041-2053.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60660-7.
[3]陆林.沈渔邨精神病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2018:430 433.
[4]中华医学会精神医学分会《中国强迫症防治指南》编写组.中国强迫症防治指南2016（精编版）[J].中华精神科杂志,2016,49(6):353-366.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002.
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