脑卒中是全球性的重大公共卫生挑战之一[1]，我国已成为全球范围内卒中终身风险最高且疾病负担最为沉重的国家。在卒中患者中，大约有三分之一的人会罹患卒中后认知障碍（post-strokecognitiveimpairment，PSCI）[2]，不仅对患者的生活质量造成了严重影响，还缩短了其生存时间。因此，对卒中后认知障碍进行准确的评估诊断以及有效的治疗显得尤为关键。本文主要围绕卒中后认知障碍的评估诊断与治疗展开详细阐述。
评估诊断
PSCI的明确诊断需要进行临床、影像、神经心理三个方面的评估。评估测验工具的选择应根据疾病阶段、患者临床特征、评估目的做个体化选择。
临床评估
应通过病史询问与体格检查，着重确认卒中的诊断情况，以及判断患者是否存在认知损害，其生活和工作能力是否出现下降。与此同时，一方面要收集能够排除由其他因素导致认知障碍的相关信息，如环境因素、遗传因素、其他疾病等；另一方面则要收集与PSCI相关的危险因素，如高龄、女性、低教育水平、高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟等，从而识别出PSCI的高危群体。
影像评估
MRI是影像评估的金标准，其评估内容应涵盖脑萎缩的具体部位及程度、脑梗死的发生部位、大小以及数量、脑白质病变的波及范围，还有脑出血的具体部位、大小与数量等。这些信息对于明确诊断、开展鉴别诊断、进行临床分型，以及预测PSCI的发生都具有至关重要的意义。
神经心理评估
神经心理评估是识别和诊断PSCI，以及观察认知受损严重程度和疗效的重要方法和工具，应至少包括5个核心认知域：执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力。此外，还需对患者精神行为症状和情感障碍等共病情况进行评估[3]。具体可以分为卒中急性期的神经心理评估、卒中急性期的神经心理评估、其他相关评估。
卒中急性期的神经心理评估
在卒中单元住院期间，评估卒中前的认知状态和简短的认知测试均十分必要，卒中急性期患者在意识和条件许可情况下均应筛查认知状态，这有助于尽早识别出PSCI的高危人群，并对其进行早期干预[4]。
PSCI常用的筛查量表较多，如简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、NINDS-CSN5-min测验等，具体详见图1，医务人员可以根据实际情况选用适合的量表。
图1.卒中后认知障碍常用筛查量表
卒中恢复期的神经心理评估
目前PSCI研究常将卒中后3个月作为确诊的认知评估时间点，此时，可使用整体认知评估量表，例如MMSE（简易精神状态评价量表）和MoCA（蒙特利尔认知评估量表），进行认知损害的筛查。
如果评估结果表明整体认知功能出现了受损情况，则说明至少有一个认知域受到了损害，此时就可以考虑PSCI的诊断；
如果评估结果并未显示出整体认知功能受损，那么就需要进一步开展一套包含各个认知域的全面认知测验。
对于卒中后出现的语言障碍问题，比较简单且常用的检查方式有波士顿命名测验（BNT）和词语流畅性测验（VFT）。而对于失语患者所存在的非语言认知功能障碍，则可以采用经过汉化处理的洛文斯顿作业治疗认知评定成套测验（LOTCA）来进行详细、全面的评估。
其他相关评估
对精神行为症状进行评估是极为必要的。在临床实践中，常用的量表有NPI（神经精神问卷）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、日常生活能力量表（ADL）。
PSCI诊断的要素
PSCI诊断的确立应当具备三个要素：明确的卒中诊断、存在认知损害、卒中和认知损害的时序关系。
明确的卒中诊断：有临床或影像证据来支持卒中的诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。
存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断在卒中事件发生后，患者出现了认知损害。同时，神经心理学的证据也必须证实，患者存在一个以上的认知领域存在功能损害，或者与以往相比出现了认知减退。
卒中和认知损害的时序关系：认知损害必须在卒中事件之后出现，并且这种损害需要持续3到6个月。
治疗方法
PSCI的治疗主要包括药物治疗、精神行为症状治疗、康复治疗。
药物治疗
临床中常用的药物有胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀，以及美金刚。另外，胆碱酯酶抑制剂加兰他敏对PSCI可能有效，但安全性和耐受性较差。
部分药物有可能对改善PSCI的认知功能有效，但仍需大样本临床试验进行研究，此类药物有甘露特钠、丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱和己酮可可碱，以及养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通等中药[4]。
精神行为症状治疗
PSCI的患者可能会表现出精神行为方面的症状，比如抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、激越以及冲动攻击行为等。在精神行为症状的早期阶段，症状通常较为轻微，此时首选非药物治疗方式[5]。
倘若患者出现了严重的激越、精神病性症状、抑郁等情况，且这些症状已经使患者自身或他人处于危险境地，那么就需要考虑增加药物治疗。例如，对于抑郁症状的治疗，推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；对于妄想等症状，可使用小剂量非典型抗精神病药物治疗；也可使用银杏叶提取物治疗患者的精神行为症状。
此外，需要特别注意的是，在使用抗精神病药物时，应优先选择小剂量的非典型抗精神病药物，并且要全面权衡患者的临床获益以及可能存在的潜在风险。
康复治疗
PSCI的康复治疗方案包括心理干预、认知训练等多种手段，如自我记忆训练、定向训练、实践练习等。在实施康复治疗时，需根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并设定长远的治疗目标，旨在帮助患者尽可能恢复各项生活能力，例如实现自我照料、有效管理家庭与经济事务、维持心理平衡，以及重新回归工作岗位等。
参考文献
[1]GBDStrokeCollaborators.Global，regional，andnationalburdenofstrokeanditsriskfactors，1990-2019：asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2019［J］.LancetNeurol，2021，20（10）：795-820.DOI：10.1016/S1474-4422(21)00252-0
[2]MIJAJLOVIĆMD，PAVLOVIĆA，BRAININM，etal.Post-strokedementia-acomprehensivereview[J].BMCMed，2017，15（1）：11
[3]QUINNTJ，ELLIOTTE，LANGHORNEP.Cognitiveandmoodassessmenttoolsforuseinstroke[J].Stroke，2018，49（2）：483-490.
[4]汪凯,董强.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(4):376-389.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2021.04.011.
[5]中国卒中学会，卒中后认知障碍管理专家委员会.卒中后认知障碍管理专家共识[J].中国卒中杂志，2017，12（6）：519-531
编辑|三顺
排版|三顺
审核|暖暖
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