帕金森病治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理等。药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗不佳时的一种有效补充手段，肉毒毒素注射是治疗局部痉挛和肌张力障碍的有效方法，运动与康复治疗、心理干预与照料护理则适用于帕金森病治疗全程。
帕金森的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此用药的原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。
而在帕金森病具体药物治疗方面，则参考Hoehn-Yahr分级评分量表，分为早期和中晚期，根据不同的时期采取不同的用药治疗方案。
Hoehn-Yahr分级评分量表是1967年Margarethoehn和MelvinYahr发表的，是目前临床上常用的分级方法，可对疾病严重程度进行粗略分期。姿势和轴性障碍（如步态障碍）比其他运动特征发展更快，似乎是疾病进展的最佳指标。因此，在临床实践中，许多医生使用Hoehn-Yahr分级评分量表，根据疾病进展，将帕金森病患者的症状和严重程度分为0-5期。
图1.Hoehn-Yahr分级评分量表
一、早期帕金森病的药物治疗
根据临床症状严重度的不同，将Hoehn-Yahr分级1.0~2.5级定义为早期。帕金森病早期治疗一般开始多以单药治疗，但也可采用两种不同作用机制（针对多靶点）的药物小剂量联合应用，力求疗效最佳，维持时间更长，而急性不良反应和运动并发症发生率更低。早期帕金森病的症状治疗常见药物如下：
1、早期帕金森病的疾病修饰疗法
目前临床上缺乏具有循证医学证据的帕金森病疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括：（1）单胺氧化酶B型抑制剂（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI），MAO-BI中的雷沙吉兰和司来吉兰可能具有疾病修饰的作用。（2）多巴胺受体激动剂（dopaminereceptoragonists，DAs），其中DAs中的罗匹尼罗可能有疾病修饰作用。
2、早期帕金森病的症状治疗
目前临床上有多种可以有效改善帕金森病的药物，每一类药物都有各自的优势和劣势，因此在临床选择药物时应充分考虑到以患者为中心，根据患者的个人情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、共患病、工作和生活环境等进行药物选择和调整。
（1）复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）
左旋多巴是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。但在大多数患者中，随着疾病进展和左旋多巴长期使用会产生运动并发症，包括症状波动和异动症。
（2）多巴胺受体激动剂
有两种类型：麦角类DAs和非麦角类DAs，其中麦角类因其可能引起瓣膜病变的严重不良反应，临床已不主张使用，目前主要推崇采用非麦角类，并作为早发型患者病程初期的首选药物，包括普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）等。多巴胺受体激动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险，需从小剂量滴定逐渐递增剂量。
（3）MAO-BI
包括第一代MAO-BI司来吉兰常释片和口崩片（国内未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉兰，以及国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺。
（4）儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂（catechol-O-methyltransferaseinhibitor，COMTI）
主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奥匹卡朋（opicapone）以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋双多巴片等。在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状，但是否能预防或延迟运动并发症的发生，目前尚存争议，在疾病中晚期添加COMTI治疗可以进一步改善症状。
（5）抗胆碱能药
国内有苯海索（benzhexol），主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。因其可能导致认知功能下降，使用后要定期筛查认知功能，一旦发现认知功能下降则应停用。
（6）金刚烷胺
有两种剂型：常释片和缓释片，国内目前仅有前者，对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有效。
DAs：多巴胺受体激动剂；MAO-BI：单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI：儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂
图2.帕金森病的药物治疗流程
二、中晚期帕金森病的药物治疗
根据临床症状严重度的不同，将Hoehn-Yahr分级3~5级定义为中晚期帕金森病，晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与。针对中晚期帕金森病患者的治疗，既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
1、运动症状及姿势平衡障碍的治疗
疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。在临床用药时需根据患者的具体症状来增加药物或增添剂量，如冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，目前尚缺乏有效的治疗措施，部分患者增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-BI和金刚烷胺可能有改善症状的效果。
2、运动并发症的治疗
运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量。通常临床通过调整服药次数、剂量及添加药物来进行改善症状，必要时可根据患者情况进行手术治疗如脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）亦有效。常见的药物治疗方式如下：
（1）症状波动的治疗
症状波动主要有剂末恶化（endofdosedeterioration）、开-关现象（on-oftphenomenon）等。
剂末恶化的处理方法有：
①调整用药时间：如复方左旋多巴需在餐前1h或餐后1.5h，以避免饮食中蛋白质造成的影响。适当增加每日服药次数，减少每次服药剂，或者将复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间。
②根据患者情况适当加用一些药物：如DAs（如恩他卡朋、奥匹卡朋）、MAO-BI（雷沙吉兰、司来吉兰）等，临床评估均有效。
③其他改善症状波动的药物：如腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱、新型的左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊（Rytary）等。
DAs:多巴胺受体激动剂；MA0-BI:单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI:儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂；DBS:脑深部电刺激
图3.帕金森病患者症状波动的处理原则
对开-关现象的处理较为困难，方法有：
①选用长半衰期的非麦角类DAs，如普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀。
②对于口服药物无法改善的严重“关期”患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡（continuoussubcutaneousapomorphineinfusion）或左旋多巴肠凝胶灌注（levodopa-carbidopaintestinalgel）。
（2）异动症的治疗
异动症包括剂峰异动症（peak-dosedyskinesia）、双相异动症（biphasicdyskinesia）和肌张力障碍（dystonia）。
对剂峰异动症的处理方法为：
①适当减少药物剂量：增加次数或更换药物，如减少每次复方左旋多巴的剂量，若伴有剂末现象可增加每日次数；若患者使用单用复方左旋多巴，可适当减少剂量加用DAs或COMTI；若患者使用复方左旋多巴缓释片，可换用常释剂。
②根据患者情况适当加用药物：如加用金刚烷胺、金刚烷胺缓释片或加用非经典型抗精神病药如氯氮平。
对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：
①更换药物：若患者在使用复方左旋多巴缓释片最好换用水溶剂。
②加用药物：可根据患者情况加用半衰期的DAs或COMTI。
肌张力障碍：包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。
清晨肌张力障碍的处理方法为：
①睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs。
②也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂。
对“关”期肌张力障碍的处理方法为：
①增加复方左旋多巴的剂量或次数。
②加用DAs、COMTI或MAO-BI。
对“开”期肌张力障碍的处理方法为：
①与剂峰异动症的处理方法基本相同。
②若调整药物治疗无效时，可在肌电图引导下行肉毒毒素注射治疗。
药物难治性异动症的处理：
①可以使用左旋多巴/卡比多巴肠凝胶制剂、丘脑底核-DBS和GPi-DBS手术治疗，也可使用阿扑吗啡皮下注射。
②目前临床研究的治疗异动症的药物主要是作用于5-羟色胺能、谷氨酸能、γ-氨基丁酸能和去甲肾上腺素能等非多巴胺通路途径。
DAs:多巴胺受体激动剂；MAO-BI:单胺氧化酶B型抑制剂；COMTI:儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂；DBS:脑深部电刺激
图4.帕金森病患者异动症的处理原则
三、非运动症状的治疗
帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，某些非运动症状，如嗅觉减退快速眼球运动期睡眠行为异常（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）、便秘和抑郁可以比运动症状出现得更早。非运动症状也可以随着运动波动而波动（non-motorfluctuations）。非运动症状严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状。
1、睡眠障碍的治疗
60%~90%的患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍是最常见的非运动症状，也是常见的帕金森病夜间症状之一。睡眠障碍主要包括失眠、RBD、白天过度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）和不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）等。
首先应排除可能影响夜间睡眠的抗帕金森病药物，如司来吉兰和金刚烷胺，如伴RBD患者发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮，伴有RLS的患者，治疗优先推荐DAs41，在入睡前2h内选用DAs如普拉克索、罗匹尼罗和罗替高汀治疗十分有效，或用复方左旋多巴也可奏效。
2、感觉障碍的治疗
最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木。疼痛治疗的第一步是优化多巴胺能药物。若是由其他共病或原因引起，可以予以相应的治疗，如非阿片类、阿片类镇痛剂、抗惊厥药和抗抑郁药等。
3、自主神经功能障碍的治疗
最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。
便秘：推荐摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或其他温和的导泻药，如乳果糖（lactulose）、龙荟丸、大黄片等能改善便秘；也可加用胃蠕动药以及增加运动。
泌尿障碍：尿频、尿急和急迫性尿失禁患者，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特罗定（tolterodine）和莨菪碱（hyoscyamine）等。
位置性低血压：患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平卧。通常可采用的药物如α-肾上腺激动剂、屈昔多巴、外周多巴胺受体拮抗剂等较为有效。
四、精神及认知障碍的治疗
最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。
1、抑郁、焦虑和淡漠的治疗
通常帕金森病患者如出现抑郁、焦虑以及淡漠情绪，普通治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激等。当抑郁影响患者的生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药。
2、幻觉和妄想的治疗
帕金森病患者出现幻觉和妄想等精神症状，首先要排除可能诱发精神症状的抗帕金森病药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和DAs。如是疾病本身导致，则可给予对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹硫平，不推荐帕金森病痴呆患者使用精神类药物。
3、冲动强迫行为
冲动强迫行为是困扰帕金森病患者的精神性非运动症状之一，主要包括：冲动控制障碍、多巴胺失调综合征和刻板行为，后两种也称为ICDs的相关疾病。氯氮平和喹硫平、金刚烷胺以及rTMS可能改善症状，但需进一步验证。
4、认知障碍和痴呆的治疗
25%~30%的帕金森病患者伴有痴呆或认知障碍，目前证明有效的药物有胆碱酯酶抑制如卡巴拉汀、多奈哌齐等。
参考文献：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第四版)J.中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.DOI:10.3760/cma.i.cn113694-20200331-00233.
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