子宫肌壁间妊娠（intramuralectopicpregnancy，IMP）是一种罕见异位妊娠，虽然自然发生率低，但近年来随着辅助生殖技术、宫腔内手术等操作增加，该病的发病率有上升趋势。IMP是一种易漏诊误诊、危险性高的异位妊娠，若早期未及时诊断，可引起子宫破裂、大出血等，严重时甚至需切除子宫。近日，中国医师协会微无创医学专业委员会组织相关专家，制订了子宫肌壁间妊娠诊治中国专家共识（2024年版），妇产医典特邀共识通讯作者郑州大学第一附属医院韩丽萍教授进行解读。
韩丽萍教授：子宫肌壁间妊娠简称IMP，是一种非常罕见的异位妊娠，自然发生率很低，但近年来随着辅助生殖技术、宫腔内手术的增加，这类疾病的发病率呈上升趋势。IMP是一种非常容易漏诊、误诊，并且危险性极高的异位妊娠，如早期未及时诊断，可以引起子宫破裂、大出血，严重时可能还需要切除子宫。
这类疾病缺乏高质量的临床研究，国内外的报道也大多是个案报道、文献复习、回顾性分析等，并且这类疾病的发生率逐渐增高，迫切需要重视和规范这类疾病的诊断和治疗，因此中国医师协会微无创医学专业委员会的专家们查阅文献，集体讨论制定了这部共识，旨在为子宫肌壁间妊娠的规范化诊治提供有益的借鉴。
韩丽萍教授：确实，目前子宫肌壁间妊娠的发病机制尚无定论，存在很多的假说，主要包括（1）子宫内膜缺陷学说：常规的宫腔操作，如人工流产、宫腔镜手术、上环、刮宫术等，以及剖宫产手术、子宫穿孔史等都可以导致子宫内膜受损缺陷，与子宫肌层间形成微小的通道，妊娠时，该处蜕膜发育不良，而滋养细胞的活性很强，受精卵则容易顺延“窦道”着床于子宫肌层。（2）子宫腺肌病学说：子宫腺肌病患者子宫肌层存在异位的子宫内膜，这内其在雌、孕激素的作用下也会发生蜕膜样改变，成为受精卵着床的潜在部位。（3）子宫浆膜层的受损：子宫浆膜膜面的炎症、多次子宫手术史，尤其是子宫肌瘤剔除史、剖宫产史等等受精卵都可以从输卵管伞端游走于腹腔中，在合适的条件下经过受损的子宫浆膜面进入并着床在子宫肌层，从而形成子宫肌壁间妊娠。（4）辅助生殖技术：体外受精-胚胎移植操作本身有可能导致子宫内膜、肌层受损的风险，尤其是对于较困难的移植，受精卵有可能形成子宫肌壁间妊娠。当然如果在子宫内膜容受性较差的情况下，移植的受精卵也有因为排异反应进入子宫肌层而形成子宫肌壁间妊娠的可能。
韩丽萍教授：通常我们会根据患者的症状、体征，结合实验室检查、影像学检查等辅助检查手段来进行诊断。子宫肌壁间妊娠的临床表现非常不典型，主要取决于妊娠部位、停经时间、肌层受累的程度、子宫有无破裂等。
虽然子宫肌壁间妊娠是一种特殊的类型的异位妊娠，但其与异位妊娠有共同的临床表现，包括停经史、伴或不伴阴道出血、不同程度的腹痛、盆腔包块、血、HCG阳性。
子宫破裂往往发生在停经11-30周，合并子宫破裂时，可出现特征性的下腹部撕裂样疼痛、全腹剧痛、恶心呕吐、甚至休克的表现。部分患者也是在出现了急腹症的症状，手术时才被确诊为子宫肌壁间妊娠。
如果孕周较小，子宫肌壁间妊娠尚未发生破裂，生命体征平稳，患者可能有轻微的妊娠反应，也可能不会出现妊娠反应。合并有子宫破裂、腹腔内出血，患者则会出现贫血貌、痛苦面容、短期内失血过多者可出现呼吸急促、血压下降、晕厥和休克等征象，对此我们需要引起重视，因为患者症状的严重程度和阴道的出血量不成正比，我们不能仅仅通过阴道出血量的多少来判断患者病情的严重程度。
在进行体格检查时，由于子宫肌壁间妊娠最常发生在子宫后壁和宫底，妇科检查可以扪及增大的子宫和升高的宫底，如果着床的位置明显偏向一侧，则可扪及子宫一侧明显增大、质软，容易被误诊为子宫肌瘤，也常伴有压痛。如发生子宫破裂，内出血较多，腹部拒按，阴道后穹隆饱满，有触痛，子宫轮廓不完整，子宫有漂浮感。
除了症状、体征之外，子宫肌壁间妊娠的诊断还需要借助辅助检查来确诊。影像检查中，超声是最常用检查方法，尤其是经阴道三维超声，在子宫腔内没有发现妊娠囊时，经阴道三维超声可发现子宫肌壁间和子宫肌层的妊娠囊。此外，核磁共振也有其独特的优势，不仅仅能够清晰地显示妊娠囊的位置与子宫肌层和内膜的关系，还能对病灶周围的结构以及有无出血等进行全面的评估。
宫腹腔镜检查也可以用来明确子宫肌壁间妊娠的诊断，除诊断之外，宫腹腔镜检查还可以同时进行手术操作来去除异位的妊娠组织。
病理检查是子宫肌壁间妊娠最终确诊的依据，通过手术获取病理标本，经过病理证实有妊娠囊，才能确诊为子宫肌壁间妊娠。
韩丽萍教授：子宫肌壁间妊娠的治疗需要根据患者的临床表现、孕周、孕囊大小、血β-hCG值、血流动力学是否稳定，同时结合影像学检查结果、实验室检查结果等采取个体化的治疗方案。总的治疗原则是结合患者的生育要求，治疗意愿，在保证生命安全的前提下，选择保守性手术或者根治性手术，手术治疗应最大程度保留生育功能。主要治疗方案包括药物治疗、保守性手术治疗，根治性手术治疗以及介入治疗。
药物治疗适用于妊娠早期子宫没有破裂的患者。可按照异位妊娠来进行治疗，治疗药物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、中药等。这些异位妊娠的早期治疗方法均取得了明显的治疗效果，因此，对于子宫肌壁间妊娠早期的患者也可以采取这种保守的药物治疗方法。
患者HCG值较高，孕囊包块较大，或位置特殊，经评估患者有子宫破裂的风险，或者药物治疗无效或禁忌时，可以选择手术治疗。手术路径可以分为开腹手术和腹腔镜微创手术，根据是否保留生育功能分为保守性手术和根治性的手术。具体的手术方式应根据患者的一般情况、停经时间、是否发生子宫破裂、是否有再生育的要求以及术者的经验和整个手术团队的综合条件来进行决定。手术原则是尽可能清除妊娠病灶，修补子宫，根据子宫受损的情况，患者的生育需求以及血流动力学的情况，决定是否切除子宫，应尽可能保留子宫，如果子宫破损严重，患者贫血也非常严重，修补没有达到理想效果，这时应进行手术切除。
保守性手术主要是病灶切除和子宫修补。主要的手术路径有腹腔镜、开腹、宫腔镜以及宫腹腔镜联合，手术方式的选择也是根据妊娠囊部位，患者一般情况等来进行决策。
共识中也特别提到对于子宫肌壁间妊娠早期有生育要求的患者，可以进行保守性手术治疗，根据患者情况，术者经验和医院条件，结合孕囊的具体位置，可以考虑宫腹腔镜联合手术，术中可预防性使用甲氨蝶呤。对于病灶大、出血风险高、无生育要求或是保守性手术失败子宫受损严重的患者，可行根治性手术，也就是子宫全切。无论哪种手术方式，术后都要严密监测β-hCG的下降情况，警惕持续性异位妊娠的发生。
除了这些常规的手术治疗之外，共识中还提到两种微无创的治疗方式，介入治疗和高强度聚焦超声。介入治疗在妇产科应用广泛，可以一次性将足量的药物经子宫动脉灌入病灶，同时可以使用凝胶、海绵颗粒来栓塞双侧子宫动脉，减少病灶血供，从而加快妊娠组织的坏死。
另外，还可以进行宫腔内的介入治疗，如果妊娠囊靠近宫腔的子宫肌层，可以在超声引导下经宫腔穿刺孕囊，抽取囊液、囊内注射甲氨蝶呤。
高强度聚焦超声是体外高能超声选择性聚焦在体内靶组织上，产生65℃以上的高温，诱发凝固性坏死，同时不影响周围的正常组织。高强度聚焦超声可用于治疗剖宫产瘢痕部位妊娠，因此也认为同样适用于某些子宫肌壁间妊娠。当然目前文献报道较少，对于该治疗方法还有待进行后续的随访观察。
韩丽萍教授：子宫肌壁间妊娠治疗后，尤其是保守治疗后，再次发生子宫肌壁间妊娠的概率仍然较高。因此，对于没有生育要求的女性，建议使用长效的避孕措施，例如使用皮下埋植剂或手术中同时结杂双侧的输卵管。药物保守治疗或肌层切开但未穿透全部肌层的患者，也建议术后避孕6个月以上，再考虑下一次的妊娠，以防止后续妊娠发生子宫肌层的破裂。如果是全肌层切开穿透宫腔，建议严格避孕一年，根据具体的手术类型和患者手术后恢复的情况适当延长。无论肌层受损情况如何，都应该告知患者再次妊娠之后有发生子宫破裂的风险，这类女性再次妊娠之后，应按照高危妊娠的流程来进行管理。
有生育要求的女性再次妊娠时，应尽早行三维超声明确胚胎的着床部位，诊断不明确必要时可以借助核磁共振来明确妊娠部位，尤其是对于通过辅助生殖技术完成妊娠的女性，更要加强超声检查的次数，警惕再次发生子宫肌壁间妊娠。
总而言之，对于子宫肌壁间妊娠的患者，治疗后应严密随访，有生育要求的患者根据治疗方式来决定避孕时间，没有生育要求的患者建议长期避孕，一旦再次妊娠，应增加早期超声监测的频率。
专家简介：韩丽萍教授
医学博士博士生导师二级教授
郑州大学第一附属医院妇产医学部执行主任、妇产科学教研室主任
住院医师规范化培训妇产基地主任
国家卫健委妇科内分泌诊疗能力建设研究中心指导专家
中国抗癌协会卵巢癌专委会委员
河南省医师协会妇产科医师分会候任会长河南省医学会妇科肿瘤分会副主任委员河南省医学会计划生育分会副主任委员河南省医学会妇产科专业委员会常委兼妇科内分泌学组组长河南省五一巾帼标兵《中国生育健康杂志》、《现代妇产科进展》、《医药论坛》及《郑州大学学报医学版》特约审稿专家
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