【编者按】卵巢恶性肿瘤按组织来源分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤及转移性肿瘤，后者是指原发于其他器官的肿瘤转移至卵巢，也称卵巢继发性肿瘤（secondarytumorsoftheovary，STOs）。近日，中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会制订的《消化道恶性肿瘤卵巢转移诊治中国专家共识（2023年版）》发布，为我国消化道恶性肿瘤卵巢转移的规范化诊治提供了有益借鉴。现对该指南重点内容进行整理以飨读者。
源自消化道的STOs以结直肠和胃最为常见，小肠、胰腺、胆道和食管STOs相对少见。卵巢库肯勃瘤（Krukenberg瘤）源于胃肠道的STOs，好发于生育期年龄，以31～40岁年龄组最多见。60%～70%卵巢库肯勃瘤的原发肿瘤为胃癌，其次是结直肠癌（15%～18%），结直肠癌STOs多发生于46~55岁的围绝经期女性。卵巢库肯勃瘤也可来源于乳腺、胆囊、胆道等。
胃肠道STOs转移途径与原发肿瘤部位有关。结肠癌STOs血行转移率高达67%，推测以血行转移最为常见；合并腹膜后淋巴结转移时，胃癌细胞通过乳糜池逆行转移至卵巢，腹腔直接种植相对少见；晚期胃肠道恶性肿瘤可表现为多路径扩散和转移。
1、血行转移
绝经前结直肠癌STOs发生率高于绝经后，推测可能与绝经前卵巢血运较为丰富有关，小灶性卵巢转移多见于卵巢髓质，亦符合血行转移学说。另有观点认为，雌激素受体/孕激素受体阳性胃癌细胞具有卵巢趋向性。
2、淋巴转移
卵巢组织含有丰富的淋巴管，与结直肠存在淋巴管网络，伴有卵巢转移的原发肿瘤大多合并淋巴管浸润。胃癌细胞通过腰淋巴结逆行转移是胃癌STOs的主要发生机制。
3、种植转移
绝经前患者卵巢反复排卵导致表面上皮受损，为脱落肿瘤细胞直接种植提供解剖学基础。附件炎反复发作，伴随卵巢组织的损伤和修复，为肿瘤种植转移提供了“土壤”。阑尾肿瘤继发阑尾穿孔，引起腹腔内和卵巢的种植及播散。
4、直接浸润
结直肠癌STOs的原发肿瘤多位于乙状结肠、升结肠、反折腹膜以上的直肠，这些部位在解剖学上接近卵巢，更容易直接浸润受累。
1、临床表现
无论有无消化道相关症状，以卵巢肿物为首要表现者，尤其既往有消化道恶性肿瘤病史（如胃癌、结直肠癌等），要高度警惕STOs。同时存在消化道症状的盆腔肿物患者更应注意。与原发性卵巢恶性肿瘤相似，无症状消化道恶性肿瘤STOs，肿瘤体积尚未达到一定程度前常无明显症状，部分患者以盆腔肿块为首发表现。
2、血清肿瘤标志物
推荐意见：CEA、CA125/CEA对于诊断消化道恶性肿瘤STOs具有重要临床价值，CEA高于2.33μg/L，CA125/CEA小于11.92，提示消化道恶性肿瘤STOs可能性。CA125/CEA大于25提示卵巢原发上皮性肿瘤的可能性较大（推荐级别：2B类）。
3、影像学表现
推荐意见：超声检查对STOs诊断不具有特异性，推荐增强CT/MRI辅助诊断消化道恶性肿瘤STOs。PET-CT主要用于评估全身转移及复发监测等，不作为疑似消化道STOs的常规检查（推荐级别：2A类）。
4、消化道内镜
推荐意见：对疑似消化道恶性肿瘤STOs的患者推荐常规进行消化道内镜检查，明确肿瘤原发部位（推荐级别：2A类）。
5、组织病理学和分子病理检测
（1）组织病理学
推荐意见：病理学诊断是鉴别原发卵巢恶性肿瘤和胃肠道STOs的金标准，特征性组织学改变能够提示和初步诊断胃肠道STOs（推荐级别：2B类）。
（2）免疫组化
推荐意见：胃癌STOs免疫组化标志物包括CK7、CK20、Villin、MUC5A、MUC1、MUC2、MUC6、PAX8等。结直肠癌STOs与卵巢子宫内膜样癌、黏液腺癌鉴别的免疫组化标志物包括CK7、CK20、CA125、CEA、CDX2等。阑尾腺癌可选择p53、CD44和CDX2（推荐级别：1类）。
（3）分子病理学检测
推荐意见：消化道恶性肿瘤STOs分子病理检测有利于肿瘤遗传学筛查，疑难病理的分子检测可协助诊断和鉴别诊断（推荐级别：2A类）。
6、诊断性腹腔镜探查
推荐意见：晚期或影像学检查提示淋巴结转移或怀疑腹膜转移的局部晚期胃癌、高度怀疑腹膜转移的结直肠癌，推荐进行腹腔镜探查评估，协助判断满意肿瘤细胞减灭手术的可能性（推荐级别：2B类）。
消化道恶性肿瘤STOs的治疗需要兼顾考虑原发肿瘤的部位和既往的肿瘤治疗史。如有紧急情况如卵巢转移瘤蒂扭转，肿瘤破裂出血或明显肿瘤压迫症状，需行急诊手术或限期手术。
1、胃癌STOs的治疗
初步诊断胃癌STOs，首选推荐多学科联合诊疗（MDT）评估，制定适宜的个体化治疗方案。
晚期胃癌有４类分型：Ⅰ型（可切除型）病灶可完整切除；Ⅱ型（潜在可切除型），手术不为最佳首选，推荐接受先期化疗；Ⅲ型（不可切除型），合并肉眼可见腹膜转移灶，不伴其他器官转移；Ⅳ型，同时存在腹膜和其他器官转移。
（1）Ⅰ型胃癌STOs
推荐意见：Ⅰ型胃癌STOs应根据原发肿瘤浸润深度、转移灶大小不同制定治疗方案，采用手术切除为主（双附件±全子宫切除），联合全身系统治疗为辅的治疗模式，保留外观正常卵巢需谨慎（推荐级别：2A类）。
（2）Ⅱ型胃癌STOs
推荐意见：Ⅱ型胃癌STOs应进行MDT综合评估，无R0切除可能者，推荐转化治疗后再次评估手术；STOs大于等于5cm、中大量腹水和（或）症状明显者，可先行患侧附件切除术，经系统治疗后可再次评估手术可能性，切除原发灶及转移灶。术后系统治疗参照晚期胃癌治疗方案（推荐级别：2A类）。
（3）Ⅲ型胃癌STOs
Ⅲ型胃癌STOs以改善症状、延长生存为目标的姑息治疗为主。若患者一般情况较好，STOs大于等于5cm、合并中大量腹腔积液伴明显症状、STOs孤立游离时，可考虑双侧附件±全子宫切除。合并胃穿孔、梗阻、出血、肿瘤扭转等肿瘤急症时，选择姑息性手术以控制症状为目的。
推荐意见：Ⅲ型胃癌STOs大于等于5cm、合并有中大量腹水或明显症状、STOs非融合固定时，可考虑行双侧附件±全子宫切除，肿瘤相关急诊手术以控制症状的姑息性手术为主（推荐级别：2B类）。
2、结直肠癌STOs的治疗
推荐MDT治疗模式，根据患者年龄、一般情况、肿瘤分期、病理类型、分子分型等制定个体化治疗方案。经评估为局部晚期或不可切除者，可选择新辅助治疗降分期。腹腔镜探查能够明确腹腔内有无转移以及转移灶的部位，并可获得组织学证据。
（1）同时性STOs
结直肠癌同时性STOs是指结直肠癌确诊前或手术中明确的STOs。以“盆腔包块”为手术指征，术中确诊的STOs，不合并卵巢外转移者，推荐结直肠癌根治性切除术+双附件切除术±子宫切除术及HIPEC。术后常规系统治疗。
同时性STOs合并其他部位转移灶时，需综合原发灶、转移灶的可切除性、医疗资源的可及性制定个体化治疗措施。力争手术达到R0，或原发灶完整切除及转移灶的最大程度减瘤术。
推荐意见：结直肠癌同时性STOs，单纯卵巢转移者推荐手术切除（双附件±全子宫+结直肠癌根治性切除术）；可疑其他部位转移者，需MDT评估制定综合治疗方案（推荐级别：2A类）。
（2）异时性STOs
结直肠癌异时性STOs是指结直肠癌根治术后或其他初始治疗后发生的STOs，多发生于诊断后2年内，一旦拟诊为异时性STOs，需要MDT评估患者体能状态以及有无局部复发和其他部位转移。经评估认为患者能够耐受手术，且手术可达到肿瘤细胞减灭甚至R0，推荐手术并给予HIPEC。术后应予全身治疗。
不能耐受手术或无根治性手术机会者，推荐以系统治疗为主。合并梗阻或压迫症状，可在知情同意的基础上进行姑息性手术，以期改善症状。
推荐意见：结直肠癌异时性STOs，MDT评估有肿瘤细胞减灭术可能者推荐肿瘤细胞减灭术；不能耐受或不能进行肿瘤细胞减灭术者，推荐系统治疗，合并梗阻或压迫症状者，可选择以改善症状为目的的姑息性手术（推荐级别：2A类）。
（3）结直肠癌STOs保留生育功能
保留生育功能的手术（fertility-sparingsurgery，FSS）旨在保证肿瘤疗效的前提下，保留患者的生殖内分泌和生育功能，可否实施FSS主要取决于患者的年龄、生育需求、生育计划、肿瘤组织学类型、临床分期、病理分级等。
推荐意见：结直肠癌STOs保留生育功能需慎重，强烈推荐进行包括生殖医学专科医生在内的MDT评估后知情选择；Lynch综合征和BRCA基因突变者不推荐保留生育功能（推荐级别：2B类）。
（4）结直肠癌预防性附件切除
推荐意见：不推荐绝经前结直肠癌患者常规行预防性切除外观正常的附件；围绝经期和绝经后女性，经过知情同意可以行预防性双侧附件切除术，无生育要求的Lynch综合征患者推荐结直肠癌术中同时性预防性全子宫及双附件切除术。结直肠癌合并腹膜转移者，存在卵巢外观异常、粘连时，推荐预防性附件切除术（推荐级别：2A类）。
3、阑尾肿瘤STOs的治疗
推荐意见：阑尾肿瘤STOs的治疗可以参考结直肠癌STOs的治疗。可疑阑尾肿瘤STOs治疗前建议行MDT评估转移范围及手术可切除性，推荐手术同时行双附件±全子宫切除+转移灶切除术（推荐级别：2B类）。
手术中发现腹腔内黏液，提示存在消化道或生殖道黏液肿瘤，应全面探查阑尾及双侧附件。手术过程中，注意避免阑尾穿孔和肿瘤种植。
低级别阑尾黏液腺癌具有惰性生物学行为，切缘阴性、无阑尾穿孔或腹膜受累时，术中探查双侧附件无异常的未绝经患者，可不行预防性卵巢切除术。
参考文献
中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会.消化道恶性肿瘤卵巢转移诊治中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(8)：817-823.
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