【作者】谢翠云
【作者单位】广州医科大学第一附属医院
妊娠期子宫破裂（Uterinerupture，UR）是与妊娠相关的子宫体或子宫下段的破裂，依据宫腔与腹腔是否相通可分为完全性及不完全性UR，其可发生于妊娠各期，尤其多见于妊娠晚期、分娩过程中。对母体而言，由于组织破裂、血管损伤大量失血，UR可引起孕产妇失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、周围脏器损伤，最终带来子宫切除生育能力丧失或死亡;对胎儿而言，UR引起胎儿窘迫，可能造成围产期死亡、缺血缺氧性脑病以及脑瘫、癫痫发作等远期并发症。UR是产科极为严重的并发症，一旦发生对母儿都会造成灾难性后果。
患者，女，30岁，主因停经32周，不规律下腹紧缩感半天就诊。
第一次妊娠，自然受孕，规律产检，根据孕早期超声结果核对孕周无误，孕期平顺，孕中期唐氏筛查低风险，孕期血糖、血压正常，孕中、晚期产科超声筛查示胎儿无异常。2016年7月患者被诊断为肺结核，2017年11月治愈。2020年6月于我院行宫腹腔镜联合下多发子宫肌瘤剔除术，术中剔除8个肌瘤（子宫肌瘤7枚、宫颈前唇肌瘤1枚3cm），最大子宫肌瘤位于左前壁，直径5cm，缝合过程中穿透宫腔。
入院查体：
7月15日21:12（来急诊就诊时）体温36.1℃，脉搏80次/分，血压115/68mmHg，查体子宫放松好，内诊见宫颈未消，宫口未开。
7月16日6:10（送手术前）体温36.8℃，脉搏90次/分，血压100/62mmHg，查体见宫高32cm，腹围106cm，胎心142次/分，规律宫缩，20s/（2~3min），强度(+)，子宫放松好，臀位，估计胎儿大小1800g。内诊查宫颈质中，未消，宫口未开，胎膜已破，羊水清。
7月16日6:28入手术室，血压112/69mmHg，脉搏76次/分，呼吸15次/分，胎心120次/分。
辅助检查：
实验室检查：7月16日5:00血常规示WBC12.22x10^9/L，HGB125g/L，NE87.9%，C反应蛋白5mg/L，PCT小于0.10ng/mL；凝血五项、生化全项无异常。7月16日6:00血常规示WBC11.64x10^9/L，HGB120g/L，NE86.3%。
其他检查：
超声：①孕7+周超声提示多发子宫肌瘤，最大位于左侧壁，直径2.5cm，定期复查B超，提示肌瘤逐渐增大，孕30+周超声提示多发子宫肌瘤，较大位于左侧壁，大小约3.6x1.5cm。②7月15日23:45B超提示单活胎，臀位，AFI=13.8cm，胎盘位于前壁，较厚处厚约3.6cm，子宫肌层回声不均，肌壁间见多个低回声结节，较大者位于左侧壁，长径约3.7cm，宫颈长2.7cm，内口闭。③7月16日5:45床旁超声检查示单活胎，臀位，AFI=8.4cm，宫颈长1.9cm，内口闭，多发子宫肌瘤，较大位于左侧壁，长径约3.7cm，脾、肾间隙可见液性暗区，厚径约1.8cm，右下腹可见液性暗区，厚径1.2cm。
7月15日22:45胎心监护：基线130+次/分，变异中等，NST(+)。7月16日4:05-4:40胎心监护示基线130+次/分，变异中等，NST(-)；4:40-5:25胎心监护示基线130+次/分，变异中等，NST(-)；5:25-6:08胎心监护示基线130+次/分，变异微小，NST(-)，可见变异减速。
治疗：
于7月15日21:12到急诊，急诊诊断为孕1产0，孕32周，臀位，先兆早产；初产臀位；子宫肌瘤；瘢痕子宫；宫腹腔镜联合手术后；肺结核病史。考虑先兆早产，向患者及家属交代病情，0.9%氯化钠100ml+硫酸镁7.5g静脉滴注，胎儿脑保护，测随机血糖5.6mmol/L，予地塞米松5mg肌内注射，促胎儿肺成熟。
7月16日4:05自觉腹痛2~3分钟一阵，胎膜早破，查体见胎心140次/分，子宫放松好；内诊查见宫颈长2cm，宫口未开，臀位，见羊水，羊水清。抬高床尾，胎心监护，明可欣皮试，查血常规、C反应蛋白、降钙素原、凝血五项、生化全项，备血400mL，交代病情。7月16日4:40宫缩频繁，0.9%氯化钠500mL+安宝100mg静脉滴注抑制宫缩，持续心电监护。7月16日5:25宫缩仍2~3分钟/次，子宫放松好，提请行床旁超声检查。5:45床旁超声示单活胎，臀位，脐带绕颈可能，宫颈短，子官肌瘤，腹腔积液。复查血常规、凝血及生化，持续胎心监护及心电监护，NST(-)。考虑诊断先兆子宫破裂，即刻术前准备，6:20送手术。术中进腹后见大量出血及凝血块，取子宫下段横切口，见羊水清，顺娩一女活婴，体重1895g，评分7分（呼吸、肤色、肌张力各减1分），胎盘娩出后子宫收缩欠佳，予欣母沛250μg宫壁注射后宫缩好转，探查子宫前壁见一纵行破裂口，长约6cm，与宫腔相通，子宫后壁与直肠粘连，子宫表面可见散在凹凸不平肌瘤结节，大小1~3cm。术中出血1300ml，凝血块500mL，共计1800mL。予红细胞400mL、血浆200mL静脉输注。术中输液1800mL（乳酸钠林格液1400mL+生理盐水300mL+万汶100mL），尿量400mL。
术后当日回室复查HGB106g/L，FIB3.75g/L。术后第一天复查HGB95g/L，FIB3.96g/L。术后恢复良好，体温正常，术后第二天复查HGB103g/L，停用抗生素，术后第三天出院。
出院诊断：
孕1产1，孕32+周，LSA剖宫产；新生儿窒息（轻度）；早产；产后出血（1800mL）；初产臀位（单臀）；胎膜早破；子宫破裂；瘢痕子宫；子宫肌瘤；宫腹腔镜联合子宫肌瘤剔除术史；肺结核病史；轻度贫血。
子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，常见原因是瘢痕子宫及先露下降受阻，主要临床表现为腹痛、病理性缩复环及胎心异常。一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。有既往剖宫产史者试产时的子宫破裂总发生率约为325/100000。无瘢痕的妊娠子宫破裂较罕见，估计发生率为1/20000到1/5700次妊娠。
子宫破裂有以下常见临床表现：
①胎心异常：目前研究一致报道，子宫破裂的患者突发Ⅱ类和Ⅲ类胎心监护图形，但没有特异的胎心监护图形具有子宫破裂的诊断意义。
②血流动力学不稳定：腹腔内出血会导致母体血流动力学迅速恶化（低血压和心动过速）。
③宫缩减弱：连续宫缩幅度逐步下降，即所谓的“楼梯征”，但也可能不出现宫缩变弱。
④胎先露部回缩。
⑤腹痛：子宫破裂可能伴有突发腹痛，但为了控制临产疼痛而实施的椎管内镇痛可能会部分掩盖这种疼痛，硬膜外麻醉下尝试剖宫产后阴道试产（trialoflaboraftercesarean，TOLAC）的女性可能因未被识别的子宫破裂疼痛而要求增加硬膜外麻醉剂量，并要求频繁给药。
⑥阴道出血：子宫破裂时可能发生阴道出血，但不是主要症状，因为即使有腹腔内大出血，阴道出血也可能较为轻微。
⑦血尿：如果子宫破裂延伸至膀胱，就可能发生血尿。
子宫破裂风险因素（由高至低）排序依次为有子宫破裂史，不同类型的子宫切口（经典剖官产子宫底切开术后妊娠子宫破裂风险1%~12%，子宫下段纵切口剖官产术后妊娠子宫破裂风险约为2%，子宫下段横切口剖宫产术后妊娠子宫破裂风险约为0.7%），引产，临产。报道不一致的子宫破裂风险增加因素包括母亲年龄较大、孕龄大于40周、胎儿出生体重大于4000g、分娩间隔小于18个月，单层缝合子宫切口、采用锁边缝合子宫，以及多次既往剖宫产。在既往剖宫产之前或之后有一次既往阴道分娩史可降低子宫破裂风险。
（一）病例特点
30岁初产妇，孕32周、臀位、瘢痕子官，腹痛。患者生命体征正常平稳、血色素正常、凝血功能正常。胎膜早破后宫缩频繁，超声提示腹腔游离液。
（二）诊疗思路
孕32周、瘢痕子宫、腹痛的患者按照先兆早产处理。随后患者出现了胎膜早破，继续预防感染、抑制宫缩、加强对胎儿和母体的监测（持续胎心监护），床旁超声检查提示腹腔游离液，子宫破裂可能性，遂行急诊剖宫产手术，术中明确子宫破裂，进行了子宫破裂修补术。
（三）鉴别诊断
1、子宫破裂与难产并发宫内感染鉴别：难产并发宫内感染有产程长、多次阴道检查或胎膜早破等病史，患者表现为腹痛及子宫压痛，常有体温和血白细胞计数升高，阴道检查胎先露部无明显改变，宫颈无回缩。超声提示胎儿位于宫腔内，子宫无缩小。
2、任何原因所致的腹腔内出血，包括肝脏破裂,都可能伴随母体出现血流动力学不稳定的标志物，而肝脏破裂可发生于重度子痫前期或HELLP综合征（溶血、肝功能检查结果升高、血小板减少）。与子宫破裂不同的是，这些疾病不会急性发作，且常伴有高血压、蛋白尿、上腹疼痛或右，上腹疼痛，以及血小板减少。
该患者孕32周、瘢痕子宫，因下腹痛来诊。腹部查体见子宫放松好，行胎心监护和产科超声，按照先兆早产做了相应的处理。腹痛较前频繁时，诊治思路仍是在处理先兆早产-臀位、胎膜早破-早产临产。此病例提示当患者为妊娠合并瘢痕子宫时，孕期中均应警惕子宫破裂的可能。应注意鉴别诊断，边治疗、边监测、边排查。查体时应注意有无腹部压痛、反跳痛及肌紧张，充分全面地评估和监测。一旦诊断子宫破裂，应即刻进行抢救，减少出血，避免不良结局的发生。
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