编者按：据统计，每年全球死于宫颈癌的妇女有20万，中国占10%左右。而对于早期宫颈癌，手术仍然是主要的治疗方法，对长期生存影响最大。2018年10月31日，《新英格兰医学杂志》发表的对比开腹、微创手术临床疗效的LACC研究，开启了早期宫颈癌手术开腹与腹腔镜之争。本文中，中国医学科学院北京协和医院吴鸣教授结合个人经验详细解读了LACC的研究结果，并分享了LNSRH的手术经验。
发表在2018年新英格兰杂志上的《PhaseⅢRandomizedTrialofLaparoscopicorRoboticRadicalHysterectomyvs.AbdominalRadicalHysterectomyinPatientswithEarly-StageCervicalCancer:LACCTrial》是一项前瞻性、随机对照、Ⅲ期、RCT、临床试验。该研究认为，对于早期的宫颈癌患者（ⅠA1脉管阳性、ⅠA2及ⅠB1期），与开腹根治性子宫切除术相比，接受微创根治性子宫切除术的患者无病生存率（DFS）和总生存率（OS）均较低，局部区域复发率较高。
（1）4.5年的DFS分析
2018年初步结果中，ITT分析显示，微创组和开腹组4.5年DFS分别为86.0%和96.5%（P=0.87）；PP集分析结果相似，微创组和开腹组4.5年DFS分别为87.1%和97.6%（P=0.88），因此认为，开腹手术（TARH）更好。
（2）术后第一次复发分析
从总体复发数据来看，微创手术后复发明显高于开腹（24例vs7例）。再分别对阴道残端复发、盆腔和腹腔复发、远处复发、多发部位转移进行比较后发现：①阴道残端是开腹手术最主要的复发部位（43%vs17%），②盆腔和腹腔是腹腔镜等微创手术的主要复发部位（33%vs0%），约占复发的1/3，而开腹手术没有盆腔和腹腔的复发，③无论哪种术式对于远处复发似乎都无能为力（开腹vs微创为1例vs2例），④腹腔镜等微创手术更易发生多点复发（2例vs7例）。由此发现，LACC中腹腔镜等微创手术后的盆/腹腔复发、多点复发率明显增多，与卵巢癌的复发特点类似。为什么LACC腹腔镜等微创手术后盆/腹腔内复发率会这么高呢？最可能的原因是手术中“污染”。
（3）PFS、OS
2022年SGO公布的最新分析结果显示，与开放手术相比，微创组的PFS、OS更差，微创组有48例患者发生事件，而开放手术组有12例，微创组有28例患者死亡，而开放手术组有10例。微创组出现进展或死亡的风险是开放手术组的近4倍（无进展生存期HR为3.99[P小于0.0001]），死亡风险是开放手术组的近3倍（总生存期HR为2.71[P=0.007]）。总体而言，与开放性手术相比，接受微创根治性子宫切除术的患者在4.5年时的无病生存率更低，局部/区域复发率和死亡率更高。
（4）LACC研究探索性分析
2018年之后，LACC研究进行了宫标本残留病灶的影响、肿瘤大小的预后（小于2cmvs.大于2cm）、术前锥切的影响、癌变率、复发类型等方面的探索性分析。2022年SGO报道了多项LACC的探索性分析（下表）。
LACC的深度探索性分析显示：①对于大于或等于2cm的肿瘤，微创根治术的肿瘤学结果更差（HR4.25，p=0.002）；②因为事件发生率低，肿瘤小于2cm的结果仍然未知（HR不可评估），但似乎开腹手术更好；③未经锥切术、表面有肿瘤的患者，微创手术预后较差（HR5.85，p小于0.0001），而经锥切术的患者的肿瘤预后显示，微创与开腹无差异（HR1.27，p=0.69），锥切术后宫颈表面无肿瘤似乎改善了微创手术的预后，且与开放式手术相比，微创手术组复发时的肿瘤播散性转移率更高（24%vs0%），这应该与微创手术“污染”原因有关。
虽然LACC研究的结果令人警醒，但对于该研究也存在诸多争议。其中，LACC研究当年的入组要求为“10例微创的预后结果+2例未剪辑的录像、平均一个中心一年2例微创手术”，因此，可以想象多数参与者还处于微创手术学习曲线的上升期。因此，手术医师的资质尚需要斟酌。
针对这一点，吴鸣教授以个人在2000-2015年间的开腹vs.腹腔镜为例进行了“队列研究/学习曲线对于RCT的影响”的分析后发现：腹腔镜RH需要经过30-40例后，患者预后才能恢复到开腹患者的水平；腹腔镜RH需要经过至少100例，患者预后才能达到开腹手术的最好水平。因此，强调腹腔镜学习队列研究的数据重要性，且腹腔镜手术学习曲线相对缓慢，可能需要更多的练习。
LACC研究之后，我国妇科界进行了更多的的回顾性研究证实，对于早期宫颈癌开腹手术和腔镜手术的预后情况相当。但由于都为回顾性研究，证据级别尚不能超越LACC研究。
宫颈癌根治术的腹腔镜手术步骤主要包括：淋巴切除（腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除）；宫旁的处理；阴道直肠隔的处理和宫骶韧带的切除；处理膀胱腹膜反折，下推膀胱，处理膀胱宫颈韧带前后叶；切除部分阴道；子宫取出的方式；举宫器。与开腹手术相比，淋巴结的取出方式、子宫的取出方式、举宫器的使用、CO2的使用都是腹腔镜手术独有。
1、关于腹腔镜手术的“短板”该如何避免？
①关于淋巴结的取出方式，建议使用标本袋；
②有关子宫的取出方式，只要不污染盆腔，似乎问题不大；
③对于举宫器的使用，尽管目前临床医生们已经采取多项措施，但还需要高级别证据来证明其“清白”或“罪魁祸首”；
④CO2的使用问题是最值得关注的，似乎和腹腔内污染关系密切，尤其是排气排烟时，但一直被怀疑，却一直缺乏相关数据/证据来证实；
⑤建议腹腔镜时要使用大量水进行冲洗。
2、我们该如何面对这样的事实?
①需要充分知情，让患者来选择手术方式；
②宫颈癌手术是良心手术，做该做的，练该练的；
③如果选择TLRH或TRRH，需要注意淋巴结的取出、子宫标本的取出、举宫器的使用，并在术中随时采用大量的水来冲洗创面；
④进行高质量的临床试验，去验证LACC研究结果。2018年12月23日，与LACC研究设计一样的对比开腹手术和腔镜/机器人治疗早期宫颈癌的中国多中心前瞻性临床研究已经启动，研究杜绝了学习曲线上升期问题，目前已经完成入组，期待不久后发出中国的声音。
早期宫颈癌手术是良心手术，术前我们常常要扪心自问——这个手术该做吗？这个手术对于患者是不是最好的治疗手段？该如何为患者手术？
1、手术要点
①腹主动脉旁淋巴结切除时，保留中间腹主动脉丛，且手术切除至肠系膜下水平。
②盆腔淋巴结切除时，闭孔神经、血管、肌肉组织韧带等显露清楚，彻底清除淋巴结。
③处理宫骶韧带时，保护好腹下神经（宫骶韧带外侧）及盆腔内脏神经。
④处理子宫动脉和主韧带时，注意保护盆腔内脏神经（来自S4、S3、S2）。
⑤处理输尿管和膀胱宫颈韧带，注意保护下腹下神经，逐一切断子宫动脉输尿管支，自膀胱边缘切断膀胱宫颈韧带。
2、手术优势
观术后大体标本能够发现本手术为全系膜子宫切除，可以保证患者的预后，因为实际上保留神经的比未保留神经的根治性子宫切除的范围更大。尿动力学检测结果也显示，保留神经者为逼尿肌排尿，未保留神经者为腹压排尿。
综合目前的研究结果和临床经验后认为：手术医生最擅长的方式一直都是宫颈癌手术最好的方式，或最好的方式之一；腹腔镜手术对于早期宫颈癌（尤其是肿瘤＜2cm或锥切后）来讲一直都是最好的治疗手段；对于局限性晚期宫颈癌患者，应该首选放化疗，对于年轻的要求手术的患者，尤其是接受NACT的患者，目前应该开腹手术；对于ⅠB2期宫颈癌，尤其是特殊类型的患者，开腹手术应该首选。
一般宫颈癌术后发生阴道残端局部复发的主要原因为阴道切除不充分（术者）、未补充放疗尤其是内照射。盆壁局部复发通常是因为淋巴结切除质量不佳、宫旁切除质量不高（宫骶韧带主韧带）。关于盆、腹腔腹膜表面多点复发，主要是无瘤原则概念不佳，且“污染”是罪魁祸首。实质器官转移的发生和手术无关，是由肿瘤的生物学行为决定的，多数患者为术前已经转移，只是发现晚了！腹膜后的淋巴结复发主要为淋巴结手术质量的问题，另外还与术后辅助治疗不当（放化疗）有关。因此，个人观点认为，应该根据宫颈癌手术的复发特点来修饰我们的手术。
北京协和医院妇产科、主任医师
学术兼职：卫生部内镜专业委员会副主任委员；卫生部内镜监察委员会副总干事；中国抗癌协会腹腔镜与机器人分会副主任委员；中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会主任委员；中华妇科肿瘤协会会员；北京妇科内镜协会副主任委员；美国妇科肿瘤协会会员；美国妇科腹腔镜协会会员。
主要成就：核心刊物发表文章上百篇；担任多本杂志编委和多个医学院校客座教授。
专业特长：擅长各种妇科肿瘤的手术，尤其擅长腹腔镜手术。
