杨兴升教授：宫颈癌保留生育功能手术

2023-01-30 阅读量：30800

目前，宫颈癌的发病趋势呈年轻化，约40%-50%发生于育龄期，且随着宫颈癌筛查及诊断技术的进步，已能够实现早期诊断、早期处理，另外，价值医学理念的发展和肿瘤人性化治疗的深入，这些都使得早期宫颈癌保留生育治疗有需求且存在意义。山东大学齐鲁医院杨兴升教授在本文中全面解析宫颈癌保留生育功能手术的适应证、手术要点、手术前后及术后妊娠管理等问题。

一、宫颈癌保留生育功能治疗的可行性

宫颈癌的生长与进展特点提供保留生育功能手术的可行性。宫颈癌宫旁浸润主要沿主韧带水平方向，不易累及直肠阴道隔及膀胱壁；临床早期宫颈癌发生宫旁浸润少见，在垂直方向直接蔓延亦少见，转移至卵巢及输卵管者更为少见；早期宫颈癌淋巴结转移有一定的规律，跳跃转移比较少；早期宫颈癌的脉管浸润和肿瘤体积是影响预后的重要因素。

二、早期子宫颈癌保留生育功能手术

1.手术适应证

根据2022年版早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识（以下简称“共识”），早期子宫颈癌保留生育功能手术的适应证包括：（1）患者有强烈的生育愿望（推荐级别：2A类）；（2）患者年龄小于等于45岁（推荐级别：2A类）；（3）影像学提示病灶局限于子宫颈，病灶未侵犯子宫颈内口（推荐级别：2A类）；（4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推荐级别：2A类）；（5）无淋巴结转移（推荐级别：2A类）；（6）病理确认为子宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌，排除神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型（推荐级别：2A类）。

2.手术的评估

宫颈癌保留生育功能手术的评估包括术前和术中。术前评估包括妇科检查、常规血液学检查、生育力检查、影像学检查（CT/MRI/PET-CT，有条件者亦可选择PET-MRI/超声血管造影等），主要目的是明确宫颈癌的病理诊断和临床分期，术前判断肿瘤大小、肿瘤与宫颈管内口关系和子宫下段肌层是否浸润等。术中评估主要为常规行盆腔淋巴结、子宫颈切缘组织的快速冰冻病理检查，并尽可能保证其准确性。

3.手术方式

子宫颈锥切术、子宫颈切除术和根治性子宫颈切除术（RT）是早期子宫颈癌保留生育功能的手术方式。

4.根治性子宫颈切除术（RT）

（1）适应证及术式演变

回顾NCCN指南，RT的适应证发生了一系列的变化，2008年为早期宫颈癌（ⅠA2、ⅠB）初次治疗要求保留生育功能者，且病灶小于等于2cm，2009-2010年将适应证扩大到所有的ⅠB1期，病灶小于等于4cm，2011-2016年进一步细分，脉管有癌栓的ⅠA1期、ⅠA2期和肿瘤直径小于等于2cm者，可进行阴式手术，肿瘤直径俄日2-4cm者可以考虑开腹进行，2017年至今推荐肿瘤直径在2-4cm者可通过开腹、腹腔镜、机器人手术，但不推荐小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌等病理类型患者行RT。

实际上关于RT，早在1957年Aburel就首次提出保留生育功能手术治疗理论，到1994年Dargent报道阴式根治性宫颈切除术（VRT）+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，1997年Smith报道腹式根治性宫颈切除术（ART）+盆腔淋巴结切除术，2005年Gibula报道腹腔镜下根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除术，2008年Geisler将机器人腹腔镜引入宫颈癌保留生育功能手术。相比较而言，阴式根治性宫颈切除术（VRT）虽然可避免损伤盆腔脏器，但手术视野暴露欠佳，切除范围小，经腹/腹腔镜手术可将子宫动脉游离至上、下行支分叉水平，切断、结扎子宫动脉宫颈-阴道支，并切除同传统术式同样范围的宫旁、阴道组织。

（2）治疗结局

RT的术中并发症包括输尿管损伤、血管损伤、膀胱损伤和出血，术后并发症有宫颈狭窄、环扎失败或脱落、尿潴留、淋巴囊肿、感染、下肢水肿、性交困难、闭经等。2011年一篇发表在ActaObstetGynecolScand上的研究显示，RH和RT的术中、术后（感染、非感染）并发症发生率无显著差异，复发率和死亡率无显著差异，5年RFS/OS无显著差异。2016年GynecolOncol发表的样本量超过100例的13项回顾性研究荟萃分析提示，RT的复发率（4.5%）、死亡率（1.7%）较低。另有RT后流产率的相关研究显示，早孕期流产率与一般人群相似；中孕期流产率高于一般人群（9.5%vs.4%）。RT后的妊娠结局良好，活产率约2/3。

（3）手术范围

RT手术宫旁切除范围需根据肿瘤大小而定：①ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期患者推荐相当于Q-MB型根治术的切除范围或子宫颈大锥切（推荐级别：2A类）；②ⅠB1期患者推荐相当于Q-MB型或C1型根治术的切除范围（推荐级别：2A类）；③ⅠB2期患者推荐相当于Q-MC1～C2型根治术的切除范围（推荐级别：2A类）。

（4）子宫动脉的处理

子宫的血供主要有两个来源，一是卵巢动脉，二是子宫动脉。子宫动脉在进入子宫前分为2个分支，分别是上行支（宫体支）和下行支（子宫颈-阴道支）。RT时子宫动脉子宫颈-阴道支会被切断。子宫动脉上行支切除后是否影响子宫的血供以及术后的月经和妊娠的相关研究显示，保留宫体支和不保留宫体支的子宫IGC密度差异无统计学意义；对月经、妊娠等影响无显著差异；但微创术式是否保留子宫动脉上行支的文献综述显示，保留宫体支可能有利于术后妊娠。需要注意的是，当处理较大的肿瘤时，在手术安全性和子宫动脉宫体支保留冲突时，需要首先保证足够的手术范围。

（5）子宫颈阴道重建方法

子宫颈阴道重建的方法多种，有直接连续缝合、参照Sturmdorf缝合方法用阴道壁覆盖子宫颈横断面、“袖套式”缝合法等。

（6）子宫颈环扎

RT术后晚期流产、早产的风险达25%~39%，而环扎后晚期流产和早产率仅为0~11%。有研究报道，残留子宫颈长度小于13mm者更容易在孕34周以前发生早产，推荐至少保留1cm的子宫颈。因此，肿瘤较大或残余子宫颈长度小于1cm者应该进行子宫颈环扎，可RT术中环扎、孕前环扎、孕早期或孕中期环扎，各有利弊。共识推荐：①首选在RT术中同时行子宫颈环扎；对于RT术中未行子宫颈环扎或环扎线脱落的患者，建议在孕前评估残留子宫颈长度及子宫颈功能状况，必要时可选择孕前经腹腔镜或经阴道行子宫颈环扎（推荐级别：2A类）；②环扎材料可选择Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推荐级别：2B类）。

（7）子宫颈狭窄的预防

子宫颈狭窄是RT术后的常见并发症。影响RT术后子宫颈管粘连的因素包括：①切除子宫颈长度：切除子宫颈越长（手术范围越大）发生狭窄概率越高，ART（11.0%）大于LRT（9.3%）大于VRT（8.1%）大于RRT（0）；②子宫颈环扎：子宫颈环扎会增加子宫颈管粘连的发生率，环扎与不环扎子宫颈管粘连发生率分别为8.6%、3.0%，此外还与环扎线的材质有关，使用编织线会增加粘连的风险；③化疗：化疗可能导致子宫颈管粘连增加，这可能与化疗后子宫颈肿物变性坏死有关，文献报道发生率为16.7%~25%；④患者的瘢痕体质。预防措施有带尾丝防粘连环、婴儿导尿管、Smit套管、Cook球囊、节育环连硅胶管等。

（8）术后辅助治疗

保留生育功能术后存在中危因素的患者可使用化疗替代常规放疗，具有以下优点：①化疗有一定的杀伤肿瘤的作用，对存在中危因素的患者可在一定程度上预防肿瘤复发；②化疗对卵巢功能的损伤较小，化疗后患者仍可生育。除烷化剂以外，绝大多数化疗药物并不会对卵巢储备功能造成致命性损伤。③对于化疗后盆腔复发的患者，仍可选择放疗作为挽救治疗方案。

危险因素包括：肿瘤直径大于等于3cm，深肌层浸润大于1/2，伴LVSI。若存在1个上述危险因素，则实施3~4个疗程的化疗；若存在2个上述危险因素，则实施4~6个疗程的化疗。对于存在高危因素（淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性）的患者不能保留生育功能，应实施放化疗。应用TC方案化疗时，GnRHa保护卵巢。

（9）术后妊娠相关问题

共识推荐：RT术后未接受辅助化疗的患者建议术后半年后尝试妊娠；接受化疗的患者建议治疗结束1年后尝试妊娠，存在不孕不育因素或试孕1年仍未妊娠者需转诊生殖医学专家；妊娠期间可根据指征使用抗生素和孕酮。尽量延长妊娠周数，分娩方式选择剖宫产术；流产需终止妊娠时，根据子宫颈管解剖、妊娠周数选择负压吸宫（小于12周）、钳刮术（12~14周）和剖宫取胎术（大于14周）。

5.其他治疗方式

（1）单纯的子宫颈切除术

相关研究发现，60%-65%的宫颈切除术后没有残余病灶，这就提示低风险患者是否有必要行根治性手术。

2012年IntJGynecolCancer发表的一项研究显示，对于低危早期宫颈癌患者，与RT组相比，单纯宫颈切除组（SVT）的生存结局、妊娠结局无显著差异。2011年GynecologicOncology中的回顾性研究显示，低危早期宫颈癌患者宫旁浸润率低，通常不超过0.5%。其他一些回顾性研究也初步提示，对于早期低危宫颈癌，锥切、宫颈切除、单纯子宫切除等非根治性手术疗效与根治性相当，且围术期并发症发生率低，但尚待更多大样本、前瞻性RCT验证。