岁序更新，观往知来。2022年已步入尾声，这一年虽然疫情的阴霾依然笼罩，但妇产科领域的工作者们，克服困难，携手共进，在临床诊疗、科学研究、学术交流等多个方面均取得了丰硕的成果。岁末之际，妇产医典特别策划2022年妇产科学术盘点栏目——医典回眸，与各位妇产科同道回眸学术经典，展望未来发展！本期我们邀请到我国妇科感染领域著名专家、复旦大学附属妇产科医院隋龙教授就2022年生殖道感染疾病的诊疗进行回顾与展望。
1、阴道微生态
阴道微生态是研究女性阴道内微生物和微环境的一门科学，近十余年来，随着分子生物学的迅猛发展，阴道微生态的研究取得了很多突破性的进展，使医疗界对阴道炎症有了新的认识，孵育了多个新的研究热点。2022年美国下生殖道疾病杂志（JournalofLowerGenitalTractDisease）分5篇连载报道了阴道微生态及失衡的发展、研究挑战、治疗方式、微生态在生殖、妇科肿瘤方面的研究，引起广泛关注。
2、高分辨率肛门镜
高分辨率肛门镜（HRA）是基于妇科阴道镜发展出的一项技术，由于肛门上皮内瘤变（AIN）的发病与下生殖道病变有高度相似性和相关性，该领域近年在妇产科发展迅速，IFCPC会议、ASCCP会议等国际大会均已将其列为主要专题之一。复旦大学附属妇产科医院是国内较早（2011年）开展HRA技术的临床中心之一，发表了国内第一篇有关高分辨率肛门镜的综述（2013）和临床研究论文（2022）。2022年牵头启动了一项以高分辨肛门镜为疗效评价方法、为期6~7年、评价九价人乳头瘤病毒（HPV）疫苗在中国男性中的保护效力、免疫原性和安全性的大规模多中心临床研究。
3、人工智能
人工智能（AI）是计算机系统的分支，近年来发展迅速，其在医学领域中广泛应用减轻了临床医生的工作负担，也缓解了医疗资源的紧张程度。人工智能在下生殖道感染疾病诊断中的应用提高了阴道微生态平衡评价的普适性，适用于基层医疗单位下生殖道感染精准诊断及高危人群生殖道STD感染筛查的开展。AI诊断系统的诊断效率高、漏诊率低、可实现远程诊断，可以部分替代人工操作，具有良好的应用前景。
2022年4月，EUROGIN（欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组织）在德国杜塞尔多夫隆重召开，EUROGIN会议是全球人乳头瘤病毒（HPV）基础、临床、流行病及行为学等多学科交叉研究领域的重要学术会议。本次会议主题为：加快检测和消除HPV相关疾病。受疫情影响，来自中国的6位专家学者，参加了口头发言，将中国最新的临床科研成果与观点在会议中与各国专家做了分享讨论。
2022年5月，鉴于阴道微生态失衡与宫颈癌及癌前病变发生相关性的研究越来越受到关注。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组的专家们参与讨论完成了《高危型人乳头瘤病毒与女性下生殖道感染联合检测专家共识》，《共识》强调了女性下生殖道感染、高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染、子宫颈上皮内瘤变（CIN）及子宫颈癌发生之间的相关性，建议女性下生殖道感染与HR-HPV联合检测，以降低子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌的发病率，为预防女性子宫颈癌的发生提供了新思路。
2022年7月，以“推进下生殖道病变的精细化管理”为主题的第八届全国阴道镜和宫颈病理学大会（CSCCP）在线上召开。大会设置一个主论坛（加强下生殖道病变精细化管理）；六个分论坛（下生殖道病变热点论坛、年轻女性论坛、绝经后女性论坛、特殊人群论坛、外阴阴道肛周病变论坛，以及宫颈癌防治新技术论坛）。围绕不同人群和不同生殖部位，从疾病预防、筛查到治疗展开了专题讲座、讨论和场外答疑互动，并结合国内外最新进展、指南、病例互动、视频分享，展开了积极热烈的讨论和辩论。
2022年10月，中华医学会计划生育学分会、中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组和中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会联合发布了《人工流产围手术期下生殖道感染筛查和诊治的中国专家共识（2022年版）》，旨在提高临床医生对人工流产术前下生殖道感染筛查的重视，以及规范生殖道感染的治疗。
2022年11月，第十五届中华女性生殖道感染峰会“白云会”在北京现场+网络直播联合举行的形式召开。白云会紧紧围绕“生殖道感染”这一主题，将国内外生殖道感染领域的新研究、新观点、新技术以及生殖道感染的规范化诊疗方法传递给了广大妇产科同道。
中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）牵头，CSCCP专家组成员共同撰写发布了《子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识》、《子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识》及《氨基酮戊酸光动力疗法在女性下生殖道疾病的临床应用专家共识》三项专家共识。
1、诊治难点：混合感染，难治性感染
下生殖道感染是妇科常见病多发病，因女性生理解剖结构特点和性行为的因素，混合感染和反复发作是该类疾病的临床特点。阴道是多种微生物相互依存的场所，当局部定植的优势微生物被过路菌或非优势菌所替代，或新的病原微生物的入侵（包括性传播病原体的感染等），致阴道局部微生态失衡，就会发病。随着生活方式的改变，阴道炎的致病菌以及感染模式均发生了改变，两种或两种以上的病原体引起的感染，即混合性阴道炎占比逐渐上升，而现有实验室检测方法缺乏敏感度和特异度，使混合性阴道炎诊断不足、治疗缺乏标准。混合性阴道炎较单一阴道炎症诊治困难，且常伴随着复杂阴道微生态环境的存在，治疗后再次发作，多重耐药和难治性感染时有发生，仍为下生殖道感染疾病中的一大诊疗难点。
2、人流术前下生殖道感染的治疗
人工流产围手术期下生殖道感染的发生率越来越引起重视。术前存在下生殖道感染不仅会延误最佳治疗时机，也会增加手术并发症，不利于子宫恢复。下生殖道感染多无明显症状或缺乏特异性症状，若人工流产术前未及时发现和有效治疗，人工流产实施宫腔侵入性操作过程中的下生殖道病原体上行感染，将会造成一些严重疾病及相关后遗症，如盆腔炎症性疾病、子宫颈和（或）宫腔粘连、输卵管阻塞、慢性盆腔痛及继发不孕等，再次妊娠可能发生如异位妊娠、自然流产及早产等不良结局，严重损害女性生育能力及身心健康。
《人工流产围手术期下生殖道感染筛查和诊治的中国专家共识（2022年版）》的发布对各类下生殖道感染提出了诊疗规范，建议治疗4天复查，临床症状体征消失及实验室检查转阴者即可行人工流产手术。
3、绝经后女性阴道镜
绝经后女性HPV高发，进行阴道镜检查的老年女性激增。复旦大学附属妇产科医院阴道镜质控数据提示，阴道镜检查中绝经后女性占比约为32.5%。然而，绝经后女性阴道镜下典型的图象为：萎缩、苍白、充血，大片碘淡染，萎缩症状影响醋白及碘染效果，影响阴道镜诊断及精确定位活检。
绝经后女性阴道镜不满意度高达90.08%-100%。更年期女性低雌激素状态引起的外阴阴道萎缩(Vulvar-vaginalatrophy，VVA)，表现为一系列泌尿生殖系统综合征(如，干涩、烧灼痛、性交痛)，是影响老年患者阴道镜满意度的主要因素。临床上常在阴道镜术前局部应用雌激素以提高阴道镜检查的满意度。但部分患者对雌激素的使用有所顾忌，或存在雌激素使用禁忌，因此，如何提高此类患者的阴道镜满意度也是临床阴道镜检查的难点也是未来需要努力解决的问题。
1、精准诊断迫在眉睫
生殖道感染成功治疗的前提就是精准的诊断，只有在精准的诊断下才有精准的治疗。淋球菌（NG）、沙眼衣原体（CT）及解脲支原体（UU）是临床最常见的生殖道感染病原体，三种病原体的协同感染率也非常高，然而临床中大部分感染者均无明确的临床症状和主诉，常常容易被忽视。
近年来，混合性阴道炎发病率逐年升高，对病原体的联合初筛、精准检测尤为重要。相比较传统的方法，先进的分子生物学诊断方法优势明显，诸如阴道微生态评价系统、特异性免疫检测（包括荧光）、核酸检测及二代测序等方法。这些技术的优点在于：可以同时精准诊断多种病原体，敏感度和特异度均较高，还容易实现实验室质控。
精准诊断方能精准治疗，而核酸检测等方法就是实现精准诊断的好方法。美国CDC、欧盟ECDC、WHO及国内最新的指南，目前均推荐核酸检测为淋球菌（NG）、沙眼衣原体（CT）及解脲支原体（UU）等病原体的首选检测方法。此外特异性抗原抗体反应，荧光抗原抗体反应，也能达到精准诊断多种常见致病菌的特异抗原。未来，分子生物学、基因组学、蛋白组学、代谢物组学等更先进的诊断方法也将应用于女性生殖道感染诊断中。
2、下生殖道感染诊治面临的挑战
在一些基层医疗机构，生殖道感染的检测技术存在局限性，基层医院难以提供精良的微生物检测技术，这是无法精准诊断的重要原因。此外，一些教学医院由于基础研究不足，对一些致病微生物的致病机制的进展了解不够充分，导致了生殖道感染疾病的漏诊误诊。基层医生学习女性生殖道感染的新知识、新技术、新方法的机会较少，甚至当前本科教材有关下生殖道感染的篇幅局限且更新延迟，这也是导致生殖道感染疾病过度诊断和诊断不足的另一个原因。
临床实践中大家应注重对生殖道感染症状和体征的分析，除了实验室的辅助检查，更重要的是结合患者的病史、症状体征，综合判断给出诊疗意见。此外，临床医生在工作中应抓住学习机会不断更新知识，遇到复杂的生殖道感染的病例应认真应对，经过多次治疗仍不见效时，应及时转诊。
针对上述下生殖道感染诊治面临的挑战和基层妇产科医生的继续教育，由中华医学会继续医学教育教材编辑部主编的《妇科感染新进展》于2022年6月正式出版发布。这是一本由我国妇产科学、临床感染病学、微生物学、临床检验学、抗生素研究、中医妇科学等领域多位颇具建树的资深专家共同执笔撰写。教材以二级及以上基层医院妇产科医生为主要目标受众，旨在更新并提高我国广大基层医生对女性生殖道感染的防治理念及水平。
3、阴道炎治疗理念及新药研发
以往的医学教育中较为强调生殖道感染治疗的一元论——针对病原菌对症用药。但实际上消除病原菌后，还需要修复被破坏的阴道粘膜，恢复健康的阴道微生态环境，同时需要对患者进行密切随访和对患者的性伴侣进行管理。
目前，国内外关于混合性阴道炎、难治性阴道炎的诊治尚缺乏有大数据支持的指南和规范。针对混合性阴道炎、耐药人群，有待更多高质量RCT研究和新药的开发，以及探索新的诊疗策略。传统中药不同于西药类抗菌药物，药效相对温和，耐药相对少见，研究传统中药在生殖道感染中的应用，或许能够为混合性阴道炎、难治性阴道炎未来的治疗提供新的方向。
隋龙教授
复旦大学附属妇产科医院主任医师，博士生导师；
宫颈疾病诊治中心主任，宫腔镜诊治中心主任；
IFCPC（国际宫颈病理阴道镜联盟）理事；
ISSVD（国际外阴阴道研究会）委员；
中国阴道镜宫颈病理学会（CSCCP）副主任委员；
中国妇产科医师协会阴道镜和宫颈疾病专业委员会（CCNC）副主任委员；
中国妇幼保健学会病理专业委员会副主任委员；
中国妇幼健康研究会宫颈癌防控专业委员会副主任委员；
中国优生科学协会妇产专业委员会副主任委员；
长三角宫颈癌及生殖道感染防控联盟主任委员；
中国中国医师协会妇科内镜微创专业委员会宫腔镜学组副组长；
中国妇幼保健协会宫内疾病诊治专业委员会副主任委员；
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组副主任委员；
上海市妇幼保健协会阴道镜和宫颈病理专业委员会（SHSCCP）主任委员；
上海市生物医学工程学会理事、医学工程妇产科专委会主任委员；
上海市激光学会理事、激光医学妇产科专委会主任委员。
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