时光流转，岁月变换！2022年已步入尾声！这一年虽然疫情的阴霾依然笼罩，但妇产科领域的工作者们，克服困难，携手共进，在临床诊疗、科学研究、学术交流等多个方面取得各项进步。妇产医典特别策划2022年妇产科学术盘点栏目——医典回眸，与各位妇产科同仁回眸今年学术经典，共同展望未来发展！今天特别邀请我国妇科宫颈癌防治领域著名专家、北京大学人民医院魏丽惠教授就我国宫颈癌防控工作开展情况及意义、HPV疫苗接种效果及未来发展作出详细介绍。
2020年11月，世界卫生组织发布了《加速消除子宫颈癌全球战略》，并提出2020-2030年阶段目标：90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%的成年女性至少在35岁和45岁接受两次高准确度子宫颈癌筛查，90%确诊子宫颈癌前病变或浸润癌的女性接受规范治疗或管理，即“90-70-90”三重干预目标。这一目标对消除宫颈癌的三个关键步骤——“HPV疫苗接种”、“宫颈癌筛查”、“癌前病变和宫颈癌的规范治疗”提出了非常明确的要求。
目前，宫颈癌依然是严重威胁我国女性健康的疾病。2022年国家癌症中心报告，我国子宫颈癌年新发子宫颈癌119,300例，是女性恶性肿瘤第五位高发肿瘤；因子宫颈癌死亡人数37,200例，是第七位死因的高发肿瘤。中国是人口大国，也是全球宫颈癌疾病负担国之一，对全球宫颈癌防控工作具有重大影响。
自世界卫生组织发布了《加速消除子宫颈癌全球战略》以来，国家卫健委表示中国支持WHO的这项战略。在政府的支持下，我国妇科临床以及相关科研技术人员开展了大量的探讨和科研工作。2009年，原卫生部、财政部及全国妇联三部委就联合启动了我国首个国家政府主导的以人群为基础的农村妇女宫颈癌和乳腺癌“两癌”检查项目，其中宫颈癌筛查1000万人，逐步带动起全国各地的宫颈癌防控工作。2016年，HPV疫苗在我国获批上市，自此HPV疫苗接种在我国逐步全面推广起来。由此可见，对于宫颈癌，从“防”到“控”，我国近年来已相继开展了大量的工作，还将宫颈癌防控纳入国家基本公共卫生服务项目、国家重点研发项目课题。
目前，我们已迎来宫颈癌防控的好时机和重要时机，相信在这种形势下，结合我国宫颈癌防控的基本情况和力度，未来工作将做的更好。
本世纪初，在发现了高危型HPV病毒是引起宫颈癌的主要病因后，在全球范围内的推动和探索下，使HPV检测在宫颈癌筛查中的价值逐步凸显出来。本世纪前十年的不懈探索逐步明确了HPV检测可以作为宫颈癌筛查一种方法。由于是仪器检测，数据清楚且较为一致，指标明确且敏感性高，现代HPV检测技术的敏感性约在90%以上。虽然，HPV检测的特异性不如细胞学检查，但已能够筛查出大部分HPV高危型和宫颈癌前病变患者。因此，越来越多的国家将HPV检测用于宫颈癌初筛。我国也在此方面展开探讨和尝试，2014年提出在农村妇女宫颈癌筛查项目中开展HPV检测试点，从2015年开始，国家卫健委倡导的“1000万农村女性宫颈癌筛查”项目中，在54万女性中进行了HPV初筛探索。
临床上，宫颈癌筛查从单独细胞学策略、细胞学与HPV联合筛查策略到高危型HPV初筛策略，推动了HPV检测技术的发展。我国地域辽阔、人员众多，不同地区的经济发展不平衡，实际上，各省市地区、自治区的筛查方法呈现多元化，以上筛查方法各有侧重，还有的地区为肉眼观察。
从全球主流发展来看，随着技术的发展，HPV筛查逐渐走向主分流地位。2020年，美国癌症协会发布了基于“人群筛查方法”的《宫颈癌筛查指南更新》。2020年4月，美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）在下生殖道疾病杂志正式发布了《2019ASCCP基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变的管理指南》。2021年7月6日，WHO和联合国人类生殖特别规划处（HRP）发布了第2版《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》。我国在2022年也发布《HPVDNA检测应用于健康体检人群子宫颈癌初筛的专家共识》。这些指南中，都强调了HPV检测可以作为宫颈癌初筛一种可供选择的重要方法。
我国HPV初筛存在一些难题，比如，现在市面上有一百多种HPV检测试剂盒，哪一种用做HPV初筛更好呢？需要未来一定时间的进一步的研究、探讨和探索方能确定。目前学术界已经公认的HPV筛查检测试剂盒有十余种，在我国全国各地也已广泛使用，但未来这些试剂盒能否进行HPV初筛是大家非常关注的学术热点之一。相信，在经济发展、国家药监局的认定与监管、异常情况管理规范的制定等多方面因素的综合影响下，HPV初筛策略会在我国逐渐开展起来。
“新冠”疫情这三年，大众对疫苗或许有了新的认识。HPV疫苗是当今社会唯一一个能够预防种瘤的成熟疫苗。
2006年，美国食品与药品监督管理局批准四价HPV疫苗（HPV6/11/16/18）上市，商品名为：Gardasil（佳达修），这是第一个获准上市的疫苗。2007年，欧洲批准了英国葛兰素史克公司的二价HPV疫苗（HPV16/18）进入欧洲市场。2014年，美国默沙东公司的九价HPV疫苗上市（HPV6/11/16/18/31/33/45/45/52/58）。时隔十年时间，2016年二价HPV疫苗、2017年四价HPV疫苗逐个在我国获批应用，2018年，根据亚洲人群临床试验，批准九价HPV疫苗应用于16-26岁的中国女性。除了以上三种疫苗，在中国还有2019年获批上市的首个国产二价HPV疫苗（馨可宁），今年3月，沃森生物的二价HPV疫苗成为第二个获批上市国产疫苗。至此，我国获批上市的HPV疫苗共有5款。
绝大多数年轻女性的HPV感染会在1年~2年内自行清除，只有大约5-10%的感染会持续存在，然而，从感染HPV病毒到罹患宫颈癌过程缓慢，约需要10年-20年的时间。接种HPV疫苗是子宫颈癌防控工作的重要组成部分。从2006年至今，HPV疫苗全球应用已经16年。相关研究发现，女性在没有性生活前接种HPV疫苗，年龄越小，其产生的抗体水平则越高，获益越大。一项英格兰数据显示，12-13岁、14-16岁、16-18岁三个疫苗接种队列中，小年龄组女性成年后宫颈癌预防效果最好，当然以上各个年龄段接种均有效。发表于新英格兰医学杂志的一项瑞典研究，是迄今为止HPV疫苗能有效预防侵袭性宫颈癌的最直接有力证据：瑞典167万女性2007年陆续实施HPV疫苗接种，与未接种疫苗相比，17岁前接种HPV疫苗可减少88%的侵袭性宫颈癌；18-30岁接种可减少53%。澳大利亚数据也显示，从2007年开始男、女孩接种HPV疫苗至今，宫颈癌发生比例明显降低。以上国外数据都显示，HPV预防性疫苗接种在预防宫颈癌方面的明显效果。
从2016年至今，HPV疫苗在国内的应用时间只有短短5年，所以目前我国HPV疫苗接种人员还没有很多。我国的接种疫苗分为两个大类：免疫规划疫苗（一类疫苗）和非免疫规划疫苗（二类疫苗）。一类疫苗即政府规定的必须接种的疫苗，二类疫苗非强制性接种，通常由公民自费、可自主选择。尽管近年来在国内推进了HPV疫苗接种计划，但HPV疫苗属于二类疫苗，临床采用“知情同意、自愿自费”接种原则。故总体而言，我国的HPV疫苗接种尚未达到满意水平，2019年HPV疫苗接种率约10%-15%，小年龄组不到1%。但从临床试验角度来说，北京大学人民医院长达11年、平均8年的随访观察数据显示，HPV疫苗接种后对于预防HPV16、18型相关宫颈高级别病变可达100%的效果。这进一步说明，HPV疫苗接种对预防宫颈癌前病变、宫颈癌是有效的。
我们期待未来有更多HPV疫苗接种后的宫颈癌预防效果中国数据面世。同时，如何更强有力地在国内推广HPV疫苗接种、如何通过HPV疫苗接种降低宫颈癌发生率让更多中国女性获益等问题，也将是HPV疫苗接种工作接下来面临的重点。
2022年3月24日，国家药监局批准沃森生物的双价人乳头瘤病毒（HPV）疫苗（毕赤酵母）上市，这表明我国第二款自主研发的HPV疫苗获批上市。目前我国获批上市的HPV疫苗增至5款，并形成“2+3”格局，分别为：国产2款、进口3款，资源较前更为充沛。
2021年，由马丁牵头，中华医学会妇科肿瘤学分会与中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会组织专家共同撰写的《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》发布，2019年，CDC制定的《子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识》发布，这些共识都是依循医学证据、结合我国国情和临床实际制定，通过HPV疾病相关知识的全面系统介绍，提高专业人员HPV相关疾病的防控水平；尤其在发挥HPV疫苗最佳预防作用及科学使用方面为专业人员提供系统、全面的循证依据，有助于我国HPV疫苗接种工作的开展。
2022年我们还加大了HPV疫苗的科普宣传工作，让科普贯彻到老百姓中去，让大众了解HPV疫苗接种的意义、流程、适应人群等，逐步提高大众的自我健康防护意识。其实已经颇有获益，在疫苗接种门诊，已经能够看到很多妈妈开始带孩子来接种HPV疫苗，很多年轻女性也开始主动来接种HPV疫苗。大家应该知道，宫颈癌提倡三级预防，9-29岁没有性生活的年轻女性以接种HPV预防性疫苗为主，不超过45岁的生育年龄女性推荐“接种HPV预防性疫苗+宫颈癌筛查”双管齐下的预防策略，超过45岁后不能在接种HPV预防性疫苗，关键是宫颈癌筛查。
由于我国人口众多，虽然国内已有5款HPV疫苗在临床应用，但仍有供不应求的现象，所以，国内约有十几家企业的HPV疫苗研发及临床试验工作正在进行。期待未来更多疗效肯定的HPV疫苗投入临床，为我国女性宫颈癌防控做出更多的贡献。
现在全球已经有100多个国家将HPV疫苗纳入未成人免疫规划。但基于我国的目前条件，依然遵循“知情同意、自愿自费”的接种原则。由于我国地域辽阔，各地经济、文化差异很大，完全实现用统一的方法进行HPV疫苗接种有相当大的难度，但国家一直在大力推动HPV疫苗免费接种工作的全面开展，《“健康中国2030”规划纲要》《中国妇女发展纲要（2021-2030年）》中已对宫颈癌防控作出相应要求。国家卫健委鼓励各省市地方政府结合当地经济、资源，探索、探讨“如何逐步做到适龄女性的HPV疫苗接种规划目标”，并将此作为打造健康城市的目标之一。像鄂尔多斯等试点城市出台了适龄在校女生HPV疫苗免费接种政策，成都对适龄在校女生接种HPV疫苗给予定额补助，可满足服务对象对HPV疫苗的不同需求，目前这些城市HPV疫苗接种率已经达90%，厦门、广东等地区也提出启动实施全省适龄女孩免费接种国产二价HPV疫苗工作计划。
相信，随着国产疫苗越来越多的问世和投入临床、价格的随之降低、大家对HPV疫苗探索和探讨的日益深入等，以及随着社会的进步和发展，未来会有更多的中国女性得到接种，受到HPV疫苗的保护，降低我国宫颈癌发生率。
专家简介
魏丽惠教授
北京大学人民医院妇产科教授、北京大学妇产科学系名誉主任
兼任：中国医师协会妇产科分会副会长；中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）主任委员；国际阴道镜和宫颈病理联盟（IFCPC）教育委员会委员；美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）成员；《中华妇产科杂志》副总编辑、《中国妇产科临床杂志》主编等。
荣誉：获多项国家教育部、中华医学会、中华预防学会、北京市等科学技术一、二、三等奖；及中国医师协会第三届中国医师奖等。
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