颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis，ICAS），又称颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranialatheroscleroticdisease，ICAD），是缺血性卒中的常见原因。ICAS增加了卒中发生与复发的风险，同时也是卒中预后不良的重要危险因素之一，今天我们就来谈一谈颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗。
ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗。外科治疗因为有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐[2]，而内科治疗与血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。不过，目前证据仍然支持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。
1、抗血小板药物治疗
2011年发布的SAMMPRIS和2015年发布的VISSIT这2项RCT结果表明，积极的药物治疗比血管内治疗更有效，也更安全[1，3]。目前临床上联合阿司匹林的DAPT药物主要有氯吡格雷、西洛他唑和替格瑞洛等药物。
“症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识”推荐对携带CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或轻型卒中患者、合并颅内动脉狭窄的患者以及对阿司匹林或氯吡格雷禁忌的患者，西洛他唑替代氯吡格雷或阿司匹林可能是合理的。
2、危险因素管理
（1）血压管理
高血压患者建议进行血压管理，目前，关于预防卒中的最佳血压目标的高级别证据有限。对于颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，建议血压目标值为小于140/90mmHg，如果患者神经系统功能及症状稳定，在卒中后48～72h内降低血压是相对安全的[11]。
（2）血脂
脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化重要的危险因素之一。推荐对ICAS患者早期启动强化降脂治疗（B-R级证据，强推荐）；推荐使用他汀类药物将LDL-C降至小于1.8mmol/L（70mg/dL）（B-NR级证据，中等推荐）；必要时可考虑加用依折麦步和（或）PCSK9抑制剂（C-EO级证据，弱推荐）[11]。
（3）血糖
糖尿病和血糖异常是症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）的独立危险因素，不过目前尚缺乏控制血糖对动脉粥样硬化的疗效以及预防ICAS患者卒中复发的研究。对于伴糖尿病的ICAS患者，建议血糖控制目标为糖化血红蛋白小于等于7%可能是合理的（B-NR级证据，中等推荐）[11]。
（4）健康生活
健康的生活方式对卒中的一级和二级预防都至关重要，因此，建议倡导健康生活方式，包括戒烟、充分的体育活动和建立健康的饮食习惯[2]。每周3～5次中等强度的体育运动、控制其他危险因素以降低卒中复发风险。
3、血管内治疗
颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗，目前SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS等相关研究没有显示出血管内治疗对比内科治疗的优势，但在由于药物治疗下仍然存在较高的卒中复发风险，所以目前相关研究扔在进行中。
（1）支架置入治疗
目前，强化内科治疗是sICAS患者的基础治疗，sICAS患者无论是否选择血管内治疗均应接受强化内科治疗（包括抗血小板治疗和控制危险因素）（B-R级证据，强推荐）。经过培训的医师在有丰富经验的医疗中心，在患者满足筛选条件的情况下，进行支架置入治疗sICAS是安全的，可以考虑作为强化内科治疗以外的有效、安全的补充治疗（B-R级证据，弱推荐）。
（2）超说明书使用支架的应用
超说明书使用支架是指非专为ICAS设计的，用于其他颅内疾病的支架，通常是动脉瘤辅助栓塞的支架。该支架可以经过0.0165～0.0270in（1in等于2.54cm）的微导管释放，所以通过迂曲血管到达靶病变血管的能力较ICAS专用支架更强，同时该支架适度的支撑力及更多的尺寸选择可以适用于不同的血管内径，因而被越来越多的神经介入医师选择[5-6]。
（3）单纯球囊扩张治疗
单纯球囊扩张治疗sICAS，尤其是缓慢充盈球囊至亚满意度再缓慢泄压技术，可减少血管损伤、血栓栓塞及防止穿支发生雪犁效应，从而降低围手术期并发症和远期血管内再狭窄的发生率。因此，单纯球囊扩张治疗sICAS可能是一种安全、有效的方法。
（4）药物涂层球囊/支架治疗
药物涂层支架（drug-elutingstent，DES）治疗冠状动脉狭窄的短期和长期有效性及安全性在心血管领域早已得到证实。2012年1项纳入76项RCT的荟萃分析提示，DES可降低39%～61%的靶血管再狭窄，同时明显降低心肌梗死的复发率[7]。
4、再狭窄及预防
与冠状动脉狭窄的血管内治疗一样，球囊扩张/支架置入治疗后血管重度再狭窄是sICAS患者卒中复发及预后不良的独立危险因素[8-9]。尤其是颅内血管重度再狭窄[支架内或相邻范围（5mm内）狭窄率大于70%，或较基线直径狭窄率增加＞30%]与脑缺血症状及卒中复发相关[4，10]。无症状再狭窄再发卒中风险相对较低，原则上推荐药物治疗下随访；对药物治疗无效的症状性重度再狭窄患者可以考虑通过血管介入的方式进行治疗（C-EO级证据，中等推荐）。
5、血管内治疗
关于ICAS患者的血管治疗手术时机，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识建议在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）（C-LD级证据，中等推荐）。
与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的严重sICAS短期内再发相同血管供血区域缺血事件的风险较高。在手术之前还要进行术前评估，评估的内容包括：患者临床特点，手术时机，缺血性卒中病因分型，血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等），脑侧支循环情况等。
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