帕金森病（PD）是一种病因不明的神经退行性病变，会导致患者出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓等症状。脑深部电刺激（DBS）是治疗帕金森病的一种神经调控方法。本文中北京大学人民医院神经外科副主任医师武广永对帕金森病的症状、发病机制、临床诊断做了详细的讲解。同时对DBS手术的适应证、手术方法、手术步骤等展开了详细的介绍。
帕金森病病因未明确，治疗方式多样，治疗效果也不相同，今天就来讨论，帕金森病神经调控方面的治疗。
什么是帕金森病
帕金森病是无明确病因的运动障碍，也称为原发性帕金森病或“震颤麻痹”，是一种老年神经系统退行性病变，特征包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势平衡障碍、步态异常等。
帕金森病典型表现：最常见的为静止性震颤、手抖（像搓泥丸样颤抖），此外，还有“面具脸”（双眼凝视，眨眼少）、姿势前倾、行走时手臂不摆、下肢僵硬、髋膝关节屈曲、慌张步态等。如下图所示：
帕金森病发病机制
目前研究发现帕金森病的发病机制为多巴胺和乙酰胆碱的平衡被打破，患者多巴胺分泌减少，就会产生帕金森病的症状。
大脑皮层发出运动指令传导到纹状体，将动作的幅度、大小进行加工，黑质调节运动的幅度，如果黑质的调节功能发生障碍，纹状体对大脑皮层指令的执行就会出现问题，就可出现运动障碍。
帕金森病自查
1、你从椅子上起立有困难吗？
2、你写的字和以前相比是不是变小了？
3、有没有人说你的声音和以前相比变小了？
4、你走路容易跌倒吗？
5、你的脚是不是有时突然像粘在地上一样抬不起来？
6、你的面部表情是不是没有以前那么丰富？
7、你的胳膊或者腿颤抖吗？
8、你自己系扣子困难吗？
9、你走路时是不是脚拖着地走小步？
评分：以上每个问题如果回答“是”计1分，分值越高，患帕金森病可能性越高，最好及时去医院就诊。
帕金森病的临床诊断早期准确率低
帕金森病起病隐匿，往往不引起重视，另外早期症状不典型也可能得不到正确的诊断，所以帕金森病临床诊断早期准确率低。
病程小于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率仅53%。
病程长于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率为88%。
帕金森综合征与帕金森叠加综合征
帕金森综合征是一组症状，如“震颤、肌僵直、运动迟缓、姿势步态异常”，凡具有这些症状的都称为帕金森综合征。帕金森综合征原因多种多样，包括血管病、外伤、肿瘤、中毒等。这些原因均可能导致以上症状，但是出现这些症状不一定是帕金森病。
帕金森叠加综合征指患者在帕金森病基础上叠加其他系统症状。如果出现以下情况提示帕金森叠加综合征：
1、无静止性震颤。
2、左旋多巴治疗效果差。
3、小脑和植物神经功能障碍、眼球共视运动障碍。
4、神经行为功能障碍。
什么是DBS
DBS是脑深部电刺激（deepbrainstimulation）的简称，是一种直接作用于神经中枢的人工装置，通过埋置于胸前的脉冲发生器向植入在脑内特定靶点的电极发放弱电脉冲，刺激脑内相关神经核团，抑制异常神经信号，从而达到神经调控的作用。
DBS的原理
神经的传导是一种电信号的传导，而帕金森病是因为多巴胺递质减少，导致神经信号传导异常，DBS可产生一种脉冲电流，可改善帕金森病患者局部信号传导，起到改善运动障碍的作用。
中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识
1、DBS团队
至少由神经内、外科医师组成，必要时还应有内科医师、心理医师及精神科医师加入。DBS团队的作用是针对患者个体判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效、以及确定最佳手术靶点（如果进行手术）。
2、DBS疗法的适应证
（1）原发性PD。
（2）服用复方左旋多巴曾经有良好疗效。
（3）口服药疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量。
（4）除外痴呆和严重的精神疾病。
DBS治疗PD取得良好疗效的关键因素
1、合适的PD患者筛选。
2、准确的脑深部电刺激靶点的选择和电极置放。
3、有效的脑深部电刺激术后程控。
4、个体化的药物联合治疗。
如何判断患者是否合适DBS手术
1、必要性
（1）在优化的药物治疗后，症状无法得到有效的改善。运动症状改善不充分，特别是药物难治性震颤。
（2）运动并发症严重，优化药物治疗疗效不显著，严重运动波动、异动症、开关现象、冻结现象等。
（3）药物治疗产生严重的非运动不良反应，如体位性低血压、神经精神症状（幻觉、冲动控制障碍性疾病）。
出现以上情况，可在医生指导下选择手术治疗。
2、有效性
需考虑以下问题：引起病人功能障碍的主要原因是什么？手术缓解的可能性如何？是否优于最佳药物治疗？
如果病人是中轴症状、植物神经症状，此时做手术效果不好。如果病人出现肌强直、震颤等运动障碍症状，此时手术效果较好。如果口服药物治疗有效性达到80%-90%，手术效果并无明显优势，需慎重考虑是否手术。
3、安全性
需要考虑手术相关风险和刺激相关风险是否偏高？
如果评估手术风险偏高，这种情况就为手术禁忌，要慎重选择手术。
帕金森病DBS手术适应证详细分析
1、诊断
（1）符合英国PD协会脑库原发性PD或中国原发性PD诊断标准。
（2）遗传性PD或各种基因型PD，只要对复方左旋多巴反应良好也可手术。
2、病程
（1）病程需在5年以上，如果病程不到5年，但运动障碍症状明显，诊断明确为PD也可手术治疗。
（2）确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年以上。
3、年龄
（1）患者年龄应不超过75岁。
（2）老年患者进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右。
（3）以严重震颤为主的老年患者，可适当放宽年龄限制。
4、药物使用情况
（1）对复方左旋多巴曾经有良好疗效。
（2）已经进行了最佳药物治疗（足剂量，至少使用了复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂）。
（3）目前不能满意控制症状。
5、病情严重程度
关期Hoehn—Yahr2.5~4期。
6、合理的术后预期
（1）手术不能解决所有症状。
（2）引起患者功能障碍的主要原因，手术能缓解相应的症状。
（3）不能根治PD，疾病会进展。
（4）不是所有患者手术后都能够减药或停药。
（5）患者需要知晓手术的益处和风险。
7、共存疾病
（1）有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、工作和药物服用等）。
（2）明显严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。
（3）明显医学共存疾病影响手术或生存期。
术前评估－适应证
优化药物治疗后，仍存在下列情况之一者，可选择手术治疗。
1、严重剂末现象。
2、功能障碍性异动。
3、药物难治性震颤。
4、开关现象。
5、肌张力障碍。
6、由于药物不良反应无法服用相关药物。
DBS疗效——决定项
需在运动并发症早期或出现运动波动症状是进行DBS手术。
运动并发症早期患者在平衡障碍、构音障碍、认知障碍等方面尚不严重，此时进行手术，可比较充分地发挥DBS的长期疗效。DBS有望减少LD剂量（主要是STN-DBS），降低药物对于运动并发症的影响。
如果出现频繁跌倒、视幻觉、严重认知障碍等重要的病程标志提示DBS的时机可能过晚。
PD进展的主要标志为：频繁跌倒、视幻觉、痴呆。PD患者出现上述标志性临床事件到临终的平均时间3-5年。这些事件在到临终的时间方面没有显著差异。在没有运动波动、轻度运动波动和中重度运动波动的PD患者之间没有明确的差异。
上述一个临床事件的出现往往预示另一个临床事件也会出现，这些事件是DBS治疗难以改善症状的原因，甚至在DBS术后可能加剧这些事件。
不适宜接受DBS疗法的患者
1、非原发性帕金森病患者。
2、对左旋多巴无反应或反应不良。
3、中轴线症状为主症的患者。
4、明显的认知障碍。
5、无法治疗的抑郁症或其他精神病。
6、不愿或无法配合手术及术后随访。
7、整体健康状况不佳。
8、神经外科手术风险大或手术禁忌。
术前评估－禁忌证
符合以下任何一条，即排除目前进行手术：
1、严重认知障碍，MMSE低于临界值（开期评测，年龄及教育程度校正后）或CDR大于等于1，或符合中国痴呆诊断标准。
2、抑郁症（根据中国诊断标准，如DSM-Ⅳ等）或严重神经精神疾病。
3、有自杀倾向。
4、其他系统疾病影响手术或麻醉。
5、近期服用抗血栓药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）。
左旋多巴冲击试验（对DBS手术选择有参考意义）
评定指标∶UPDRSⅢ评分最大改善率。
筛选适合DBS治疗的帕金森病患者∶改善率大于等于30%认为DBS手术对该患者是有意义的。
衡量手术质量的标准∶冲击试验改善率与DBS效果存在相关性。
DBS手术设备及设施的相关要求：
DBS手术体内设备如植入脑内的细微电极、植入皮下的延伸导线和刺激发生器等，还有一些常见的DBS手术体外设备。
DBS术前检查的的设备术前要进行磁共振（如3.0T磁共振）、CT（如螺旋CT）等扫描，进行影像学的融合重建。
手术室设备要求：比如可调节体位的手术床、头架、立体定向头架、头部固定头架等
DBS手术还应有接发系统，完成影像学的测量、融合以及手术路径的设计。如下图所示：
影像靶点的植入和电生理靶点的植入，是密不可分的，在电极植入过程当中采用电生理监测方式，能够更好地指导电极的放置。电生理监测设备如下图所示：
DBS手术过程
手术过程分两步：第一步在局麻下完成电极的植入过程，第二步在电极植入之后，全麻下放置脉冲发生器于胸前锁骨下，然后连接电极和脉冲发生器。
手术操作并不是特别难，但是手术步骤较多，一般需两人反复核对坐标，协同完成。
DBS的刺激方式
电极为四个触点，目前最常用的是单触点刺激（下图第一个示意图），单触点刺激优点为省电。双触点刺激（下图第二个示意图）优点为刺激范围大，但耗电量较大。双电极双触点刺激（下图第三个示意图）两个电极放在同一侧，比较少用。
选择何种方式来刺激和手术电极植入准确性有关，如果植入位置准确，单触点刺激就足以完成神经调控。如果位置偏离，即使采用双触点刺激，效果可能也不明显。
DBS的可能发展方向
DBS是治疗帕金森病以及肌张力障碍的一种比较先进的技术，但并不是治疗这些疾病的最终形态，本身DBS也在发展，包括电极的变频刺激、脉冲发生器的改良、闭环刺激等。DBS在今后的发展中会进一步完善，适应证也会进一步拓宽。
关于DBS的几个误区
误区一：手术风险大。
DBS手术属于微创手术，对绝大多数患者是安全的治疗选择。
误区二：药物治疗实在不行时再考虑手术。
早做早受益，药物蜜月期过后，药物调整效果不理想时就可以考虑手术。
误区三：DBS手术能治愈帕金森病。
帕金森病目前没有治愈办法，DBS手术只能改善帕金森病改善症状、延缓进展。
误区四：DBS手术做完了治疗就结束了。
DBS手术是神经调控治疗的开始。
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