编者按：阿尔茨海默病(AD)是导致痴呆的主要原因，估计占所有痴呆症的60%-80%。今年年7月29日，在AAIC2025上发布了首份关于使用血液生物标志物（BBM）检测的临床实践指南（CPG），这是为推动阿尔茨海默病诊断变革迈出的具有里程碑意义的一步。那么该指南的发布对阿尔茨海默病的诊治带来了哪些影响？特邀请天津市环湖医院的周玉颖教授针对该问题进行解答~

巢内神经学界：目前在国内临床是如何对AD患者进行全面评估的？在AD的分诊和确诊中什么情况下会应用BBM检测？

周玉颖教授：阿尔茨海默病作为痴呆最主要的病因，临床上其实已经有比较成熟的全面评估方式了，一般包含以下几个方面：

1、病史采集：详细的病史采集能够精准判断患者是否有潜在的阿尔茨海默病风险，内容包括患者的现病史、既往史（比如是否有高血压、糖尿病、肿瘤、手术史、甲状腺疾病等），还要了解患者的用药史，有些药物可能会影响认知功能。另外，必须向照料者详细询问，因为痴呆患者大多自知力较差，往往认为自己状态很好，照料者提供的信息会更客观。

2、体格检查：详细的体格检查能帮助我们发现是否有定位体征，常规检查包括意识状态、认知功能（比如记忆力、理解力、定向力、计算力、判断力等是否异常），同时还要检查颅神经、运动系统、感觉系统、反射（如脑膜刺激征）、共济功能等，排除其他可能导致认知异常的疾病。

3、认知测评：临床中常用的有简易智能精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA），还会用临床痴呆评定量表（CDR）评估痴呆严重程度，日常生活能力量表（ADL）判断患者生活能力是否受影响，这也是确定是否为痴呆的重要工具。如果是做全面认知研究，可能会用到更细致的总体认知功能评估量表（如ADAS-cog）；若患者有特定认知维度问题（比如语言障碍），还会针对该维度做专项测评。

4、实验室检测：很多疾病（如甲状腺功能异常、维生素缺乏、贫血、神经梅毒等）都可能影响认知，所以常规生化检测要全面，包括肝肾功能、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12等，必要时还要排查神经梅毒等特殊疾病。

5、脑电图检查：部分特殊疾病（如克雅氏病、自身免疫性脑炎中的NMDAR脑炎）会有特征性脑电图异常（如NMDAR脑炎的δ刷波），脑电图可作为这类疾病的诊断辅助依据。

6、影像学检查：若患者无核磁共振（MRI）检查的禁忌证，常规建议做头颅MRI，它能清晰显示阿尔茨海默病的标志性改变——海马萎缩；研究中可能会用到功能MRI；目前较精准的影像学检查是PET-CT，通过葡萄糖代谢情况、β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积或tau蛋白成像，实现精准诊断。

此外，脑脊液检测对阿尔茨海默病诊断也很明确，可检测Aβ42、总tau蛋白、磷酸化tau蛋白（如p-tau181、p-tau217）等病理性标志物，但因有创，很多患者难以接受；若患者有家族遗传特征，还需做基因筛查。以上就是我们对阿尔茨海默病患者的常规全面评估内容。

至于2025年AAIC发布的首份血液标志物（BBM）临床实践指南，对AD诊断具有里程碑意义。临床中，血液标志物检测的应用有明确适应范围，主要分“分诊检测（即筛查）”和“确诊检测”两类：

分诊检测（筛查）：适用于已存在客观认知功能障碍，且在专科医疗机构接受管理的人群。要求检测方法的诊断准确率需满足：与脑脊液或PET-CT证实的AD病理相比，敏感度≥90%、阳性预测值达标、特异度≥75%。若检测结果为阴性，大概率可排除AD；若为阳性，则需进一步用脑脊液AD标志物检测或Aβ-PET等检查确诊。

确诊检测：要求检测方法的敏感度和特异度均≥90%（即“双90”标准），可替代Aβ-PET或脑脊液AD标志物检测。若结果为阴性，可排除AD；若为阳性，则能较高概率确诊AD病理改变。

所以我们要明确：筛查用分诊检测（敏感度≥90%、特异度≥75%），确诊用“双90”标准的确诊检测。

巢内神经学界：如果患者已经出现认知障碍症状了，那些情况下不适合对患者进行BBM检测？

周玉颖教授：临床中，很多患者是以认知障碍症状就诊的，但认知障碍不全是阿尔茨海默病导致的。今年，发布的临床实践指南（CPG指南）也明确建议：在进行血液标志物检测前，应先完成全面临床评估，初步判断患者是否有AD可能，即未完成全面临床评估时，不建议先做血液标志物检测。

其次，检测方法不达标时也不适合：若检测方法的准确率未达到分诊检测要求（敏感度≥90%、特异度≥75%），则不能用于血液标志物检测。

第三，已明确为其他病因导致的认知障碍时：若患者已确诊帕金森病、脑血管病、自身免疫性疾病等，且通过实验室和影像学检查已明确这些疾病是认知障碍的病因，则不建议再做AD血液标志物检测。

第四，特殊患者群体：部分认知障碍患者虽可能倾向AD，但存在以下情况时，也不建议做检测：比如年龄过大、预计寿命较短；正在服用可能影响检测指标的药物；合并严重肾病、肝病（这些疾病会干扰检测结果）；或缺乏后续治疗支持（检测结果对治疗决策无实际意义）。所以并非所有认知障碍患者都需要做AD血液标志物检测。

巢内神经学界：对于一些AD患者如果标志物及分期比症状严重时，临床通常会对这些患者的如何处理？

周玉颖教授：自从AD临床分期与标志物分期相关指南发布后，我们经常遇到“标志物严重但临床症状轻”的情况，这时我们会先分析原因，主要有以下几种可能：

首先，患者认知储备较好。如教育水平高、有丰富实践经验，或自身神经可塑性强如大脑在遭受病理损伤后，能通过其他细胞层面的代偿机制维持功能。美国曾对修女群体做过相关研究：一位85岁修女因心脏病去世，尸检发现其大脑有严重阿尔茨海默病病理改变（大量老年斑、tau蛋白沉积），且携带APOEε4风险基因，但生前认知评估得分为90分（满分100分），无痴呆、认知障碍或日常生活能力下降等症状。这说明持续学习、认知训练（如修女群体常进行的辩论、认知训练）可能增强大脑代偿能力，使临床症状滞后于病理标志物，这与神经可塑性密切相关。

反之，合并其他类型痴呆。若患者病理较轻但临床症状明显，可能合并路易体痴呆、血管性痴呆等其他类型痴呆，需要仔细评估鉴别。

此外，检测误差或疾病异质性：也可能是检测技术问题导致假阳性结果；或阿尔茨海默病存在异质性（如以单纯语言障碍、视觉障碍或额叶症状为主的非典型AD），导致病理与临床表现不一致。因此，在临床工作中，要有丰富的经验去鉴别这类病人。

巢内神经学界：与PET成像和CSF检测相比，血液生物标志物检测通常成本更低，更易获取，也更容易被患者接受。那么，2025版指南的发布对我国AD临床的诊治带来哪些影响？

周玉颖教授：血液标志物检测不仅临床医生认可，患者和家属也更容易接受：采血无创、易操作，且成本远低于PET-CT或脑脊液检测。此前PET-CT和脑脊液检测要么有创、要么成本高，给患者带来了不少困难。2025年新版指南发布后，对AD的临床诊断、治疗指导都有非常积极的影响，具体体现在以下几个方面：

1、为医生提供循证决策框架。相比以往的经验医学相比，新版指南基于循证医学证据，能减少临床实践中的诊断差异，让医生有明确的检测和诊疗依据。

2、规范实验室检测与医保政策。实验室可根据指南选择符合临床需求的检测方法；国家层面也可据此制定相关医保支付政策，让更多患者能负担检测费用。

3、推动早期诊断与早期干预。阿尔茨海默病在出现临床症状前15-20年，就已存在病理改变。过去因缺乏便捷的早期检测手段，很难及时发现；现在通过血液标志物检测，可在患者处于轻度认知障碍（MCI）期或轻度AD期时实现早期诊断，而这两个阶段正是疾病修饰治疗的关键时期（目前针对Aβ的单抗类疾病修饰药物已上市）。若检测方法达到“双90”确诊标准，甚至可替代脑脊液或PET-CT检测，既经济又能让患者尽早接受干预，为延缓疾病进展带来希望，这也是新版指南对治疗理念影响最大的一点。

4、细化治疗方案选择。通过血液标志物分期，可更精准地选择治疗方案：比如MCI期或轻度AD期患者，优先考虑疾病修饰治疗；中期患者可选用胆碱酯酶抑制剂；中重度患者可选择美金刚（谷氨酸受体拮抗剂）或联合用药。

5、提升诊疗规范化水平。新版指南能优化AD的诊断流程、长期随访方案和疗效监测体系，整体提升国内AD诊疗的规范化程度。

6、促进科研与临床结合。血液标志物检测能帮助科研精准筛选AD患者，与其他类型痴呆患者明确区分，便于开展早期干预研究、药物靶点研究（如基因靶点），以及干细胞治疗、手术治疗等创新疗法的探索，为科研与临床转化提供有力支持。

所以，新版指南推动的血液标志物检测，对阿尔茨海默病的临床诊疗、科研发展都具有重要意义。

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