阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统变性疾病。其主要临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变，从而影响患者的日常生活功能。那么阿尔茨海默病该如何进行药物干预，常用的药物治疗有哪些？巢内神经学界特邀请北京大学第三医院肖卫忠教授进行采访，针对阿尔茨海默病的药物治疗相关问题展开探讨。

巢内神经学界：阿尔茨海默病患者什么情况下需要开始进行药物治疗？药物治疗要遵循哪些原则？

肖卫忠教授：AD的治疗原则包括尽早诊断、及时治疗、终身管理。现有的抗AD药物虽不能逆转或终止疾病，但可有效改善症状，新近的临床研究表明抗Aβ免疫治疗可有效延缓认知衰退，故应尽可能坚持长期治疗。针对痴呆伴发的精神行为异常，应在抗痴呆治疗的基础上首选非药物干预，必要时可加用抗精神病类药物，但应定期评估疗效和副反应。对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可降低AD患者并发症发生率，从而改善生活质量和远期预后。

针对AD疾病一般建议药物治疗和非药物治疗相结合。疾病初期可先采用非药物治疗，这类治疗方式很多，如心理治疗、中医治疗、康复治疗等，且这些领域近年来都有所发展。若发现非药物治疗对患者症状没有改善，或患者及家属的治疗需求非常强烈时，可以开始配合药物治疗。

随着AD的疾病进展，药物治疗会逐渐成为主要治疗手段。如在疾病早期阶段，如能诊断出阿尔兹海默病源性的轻度认知障碍（即AD源性MCI）或早期阿尔兹海默病，可使用单抗类治疗药物；早期阿尔兹海默病，可选用胆碱酯酶抑制剂；针对中重度阿尔兹海默病，则可以选用美金刚单药治疗或美金刚联合多奈哌齐治疗，具体方案可根据患者情况选择。在治疗过程中，还可根据患者的具体症状，加用对症治疗药物，若患者焦虑、抑郁或失眠症状明显，可加用相应的抗焦虑、抗抑郁药物或改善睡眠的药物。

治疗过程中要特别关注患者的状况，如心、肺、肾、肝功能等。很多老年患者往往多病共存，所以还要注意其他疾病的治疗情况，以及联合使用其他药物时是否可能产生相互影响。

巢内神经学界：针对阿尔茨海默病的认知障碍等症状，目前对症治疗的药物有哪些？临床使用时有哪些注意事项？

肖卫忠教授：目前，国内常用的AD对症治疗的药物主要有以下几大类：

胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂（ChEI）的作用机理是增加突触间隙中的乙酰胆碱水平，使其成为轻至中度AD的一线症状治疗药物，也是临床上最常用的一类药物，包括多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀，国内还有石杉碱甲等药物。

谷氨酸受体拮抗剂：即美金刚，是另一类AD治疗一线药物，也是国际和国内指南均推荐的对症治疗药物。

其他改善症状的药物：既往常用调节肠道菌群的药物，其中最具代表性的是甘露特纳（GV-971），还有中药治疗，如银杏叶制剂、复方苁蓉制剂等。

另外，老年阿尔兹海默病患者常合并脑血管疾病，因此国内传统的、能改善脑血管病的中医药也可酌情使用。

巢内神经学界：阿尔茨海默病精神行为症状如何进行药物治疗？

肖卫忠教授：这方面用药确实需要格外谨慎。目前，针对阿尔兹海默病伴随的精神行为症状，首先要区分症状类型：如是以焦虑、抑郁等情感障碍为主，还是以易激惹、冲动、幻觉、妄想等精神病性症状为，主不同类型的症状，用药选择也不同。

基础用药：改善认知的药物（如美金刚、多奈哌齐）本身就对部分精神行为症状有改善作用。例如，对于冲动、易激惹、幻觉、妄想等症状，可优先考虑美金刚；部分患者使用卡巴拉汀也能缓解精神行为症状；对于淡漠、少语的患者，多奈哌齐的应用相对更普遍。这类药物需先规范使用，若用药后症状有所减轻，可继续维持并观察。

对症加药：若规范使用抗痴呆药物后，精神行为症状仍未得到控制或持续加重，可酌情加用针对性药物，但需特别注意剂量。应选择新型、副作用相对较小的抗精神病药物，且必须从小剂量开始，根据症状改善情况逐步递增，症状缓解后及时减量或停药，不适合长期大剂量使用。

需要重点提醒的是，抗精神病药物副作用较多，可能影响患者代谢功能，增加高血压、糖尿病、心脏病等疾病的发病风险或加重原有病情；美国FDA（食品药品监督管理局）甚至对部分抗精神病药物进行黑框警告，提示其可能使患者猝死风险增加1.5倍。因此，使用这类药物前，必须与患者及家属充分沟通，明确告知潜在风险。

此外，治疗精神行为症状需遵循“阶梯原则”：先采用非药物治疗（如心理治疗、正念冥想、经颅磁刺激（TMS）等精神科非药物干预手段），再规范使用抗痴呆药物；若前两者效果不佳，最后再考虑加用抗精神病药物。

巢内神经学界：AD的疾病修饰治疗主要是针对Aβ的单抗类药物，能对这类药物做个简单的介绍吗？

肖卫忠教授：这类药物确实是目前患者和家属最关心的前沿治疗方向，也是近年来国际阿尔兹海默病治疗领域的突破性进展。目前针对AD的疾病修饰治疗主要是针对Aβ的单抗类药物，主要适用于AD源性MCI及早期阿尔兹海默病患者，包括Aducanumab，Lecanemab和Donanemab，其通过清除Aβ沉积发挥神经保护作用，虽然其不能逆转或终止患者认知功能的恶化，但能够在一定程度上延缓AD进展。

目前，阿尔兹海默病发病机制最主流的学说为“β-淀粉样蛋白（Aβ）假说”和“tau蛋白假说”——这两种蛋白的异常沉积会导致神经细胞死亡、脑萎缩，最终引发临床症状，且蛋白沉积在患者出现明显症状前10年甚至更早就已开始（即疾病“上游阶段”）。此前的对症治疗多在患者出现明显认知障碍后开展，难以延缓疾病进展；而疾病修饰治疗的核心目标是“提前干预”，通过减少β-淀粉样蛋白等异常蛋白沉积，延缓神经损伤，从而减缓疾病进展速度。

目前，三种药物的国内应用情况如下：

Aducanumab（阿杜那单抗）：最早于2021年在国际上获批，但因副作用等问题，目前已逐步退市，国内暂未广泛应用。

Lecanemab（伦卡奈单抗）、Donanemab（多奈单抗）：这两种是近年来国际上的主流药物，国内已逐步引入临床。其中，伦卡奈单抗在国内应用已有一年多，据统计已累计用于5千多例患者；多奈单抗今年才在国内上市，目前临床应用数据仍在积累中。

从临床效果来看，国际III期临床试验显示，这两种单抗类药物可使早期阿尔兹海默病患者的疾病进展速度延缓约30%；部分患者用药9-12个月后，通过PET-CT（正电子发射断层显像）检查发现脑内β-淀粉样蛋白沉积明显减少，甚至可考虑停药，疾病进展能因此延缓数年。目前国内临床应用中，患者病情整体较为稳定，部分患者的认知功能量表评分甚至略有提升，但长期效果仍需更多病例、更长时间的随访观察。不过，从国际试验数据和国内已有的5千多例患者应用情况来看，这类药物确实为阿尔兹海默病治疗带来了新的希望，不少患者也在尝试使用。

巢内神经学界：阿尔茨海默病患者在进行联合用药时（如控制血压、血糖、血脂等药物）有哪些注意事项？

肖卫忠教授：阿尔兹海默病患者以中老年人为主，而老年人往往同时患有心脏病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等多种慢性病，“多病共存”导致联合用药的情况非常普遍。临床中，经常有患者或家属咨询：“同时患3、4种病，要吃10多种药，是否安全？会不会有副作用？”因此，国内外都非常重视阿尔兹海默病患者的联合用药安全问题。

针对临床最常用的两类抗痴呆药物，联合用药时需重点关注以下副作用及注意事项：

1、胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等）

胃肠道副作用：这类药物易引起胃肠道刺激，如恶心、呕吐、腹泻等。因此，用药初期建议餐后（尤其是晚餐后）服用，且从极小剂量开始（如常规剂量的1/4或1/2），根据患者耐受情况和病情需求逐步增加剂量，以减轻胃肠道不适。

心血管副作用：少数患者在用药初期或剂量增加时，可能出现心率减慢。因此，剂量调整期间需常规进行心电图检查；用药后也需定期监测心率，若心率低于55次/分钟，需及时减量，必要时停药。联合使用治疗心脏病的药物时，更需密切关注心率变化，避免出现严重心动过缓。

2、谷氨酸受体拮抗剂（美金刚）

癫痫风险：美金刚具有一定兴奋作用，少数患者用药后可能诱发癫痫。因此，有癫痫病史的患者需慎用，甚至禁用；用药期间需密切观察患者是否出现肢体抽搐、意识丧失等癫痫发作症状。

肾功能影响：美金刚主要通过肾脏排泄，因此中度及以上肾功能不全的患者不建议使用；肾功能轻度异常的患者，需定期监测肾功能（如血肌酐、估算肾小球滤过率），根据检查结果调整剂量。

3、通用注意事项

主动沟通：患者及家属需主动向医生告知所有正在使用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等），避免因信息不全导致药物相互作用。

观察反应：用药期间，家属需密切观察患者是否出现新的不适症状（如头晕、乏力、皮疹、食欲变化等），一旦出现异常，应先暂停用药，并及时与主治医生沟通，明确是否为药物副作用或相互作用所致。

浓度监测：临床可通过检测血液中药物浓度，判断当前剂量是否达标，避免因盲目加量导致副作用增加。

多学科协作：若患者同时患有多种疾病，建议由全科医生或老年科医生牵头，联合神经科、心血管科、消化科等多学科医生共同制定用药方案，确保各类药物“协同作用、减少冲突”。

总之，阿尔兹海默病患者的联合用药问题在临床各科都较为常见，核心原则是“个体化评估、小剂量起始、密切监测、及时调整”，同时需要医生、患者、家属三方充分配合，才能在保证治疗效果的同时，最大限度降低用药风险。

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