编者按：阿尔茨海默病（AD）和血管性认知障碍（VCI）共同病理改变所致的认知障碍在临床中相当常见，称为混合性认知障碍（MixCI）。然而，目前MixCI的诊断标准仍不明确，早期识别并确诊MixCI较为困难。为此，特邀请上海交通大学医学院附属第六人民医院老年病科郭起浩教授针对混合性认知障碍的分型、诊断及治疗等相关问题展开相关探讨。

神经学界：目前，混合性认知障碍诊治专家共识将MixCI分为偏AD型MixCI（MixCI-AD）、偏血管型MixCI，能否简单介绍一下这3个分型？临床针对MixCI是否还有其他分类或分型？

郭起浩教授：我们根据文献报道，结合临床经验，将MixCI分为以下三个类型：

偏AD型MixCI（MixCI-AD）：临床症状类似AD，且经实验室及影像学检查发现具备与AD和VCI相符的病理损害，且AD病理占主导的患者称为MixCI-AD。

偏血管型MixCI（MixCI-Va）：临床症状类似VCI，经实验室或影像学检查发现具备与VCI和AD相符的病理损害，且血管性因素占主导的患者称为MixCI-Va，可进一步细分为MixCl-PS（卒中后型）和MixCI-CSVD（脑小血管病型）。

MixCl-PS的疾病发生和进展在时间上与一次或多次的6个月以内脑血管事件相关，预示着急性起病和波动式或阶梯式的病程，并在事件发生的3~6月内变化最大。MixCI-CSVD的认知损害则提供了另一种呈缓慢起病的模式，通常是小血管受损引发脑白质、基底节和/或丘脑病变的体现。

同等重要型MixCI（MixCI-AV）：经实验室或影像学检查发现同时具备AD和VCI病理损害，但临床症状及检查结果尚不能区分两者对认知障碍的贡献时，称为MixCI-AV，这种类型提示着后续预防和治疗过程中，对AD和VCI的并重。

2017年血管性认知障碍分类共识研究（VICCCS）指南将MixCI与卒中后认知障碍并列，定义为在VCI概念下的一个合并非血管性病理的亚组，并细分为VCI-AD、VCI-DLB等。这种分类方法与本专家共识中的概念不同。

神经学界：目前针对MixCI的诊断仍缺乏统一标准，混合性认知障碍诊治专家共识制定了MixCI的诊断流程，采用“临床症状+生物标志物+神经影像”模式，您能简单介绍一下MixCI的临床诊断吗？在诊断过程中有哪些需要注意的地方？

郭起浩教授：MixCI的诊断主要分为4个步骤。

第1步：确定认知障碍的存在。通过详细的病史采集、体格检查和神经心理评估，确定是否存在认知障碍，并进一步评估其严重程度，用MCI和痴呆进行区分。

第2步：确定与认知障碍相关的AD与VCI的病理同时存在。AD的诊断依据2024年AD协作组修订的AD诊断和分期标准，VCI病理主要依靠影像学标准，推荐使用VASCOG影像学诊断标准。

第3步：排除认知障碍的其他病因。

第4步：对MixCI进行分型。根据AD和VCI对认知障碍的贡献，进一步分为上述三种类型。

需要注意的是，MixCI的诊断需要尽可能对患者进行各个维度的评估，包括病史采集、体格检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查等。如果所在机构不具备某些检查条件，建议至上级机构完善检查，这样才能对患者进行精准诊断。同时，上述诊断和分型并不是一成不变的，随着疾病进展，可能需要对诊断进行修正。

神经学界：在针对MixCI的治疗方面，MixCI的治疗遵循哪些原则？和AD及VCI的治疗有什么异同？

郭起浩教授：鉴于AD和VCI在病理生理及发病机制方面有一定重叠性及相互作用，批准用于AD治疗的药物，也可以用于VCI。因此，对AD和VCI均有效的药物理论上也是治疗MixCI的主要药物。然而，针对MixCI治疗的大型临床试验非常有限，更多数据是来自于有关AD或VaD合并MixD治疗的研究。

治疗MixCI的药物主要分为以下几大类：乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）、NMDA受体拮抗剂、Aβ靶向药物、改善血管功能药物、调节肠道菌群药物和其他药物。具体药物选择需要依据MixCI的分型。MixCI-AD患者优先选用AChEI和谷氨酸受体拮抗剂。在严格筛选适应证后，可使用Aβ单克隆抗体，但需密切监测药物不良反应。可根据临床需要，酌情使用改善血管功能及调节肠道菌群药物。MixCI-Va患者推荐使用AChEI和谷氨酸受体拮抗剂，可联合使用改善血管功能药物，不推荐使用Aβ单克隆抗体。MixCI-AV患者用药推荐与MixCI-AD相似，但需更慎重使用Aβ单克隆抗体。

神经学界：MixCI在联合用药方面有什么注意事项？尤其是许多患者合并血管性因素，如高血压、微出血灶等，以及同时使用的抗栓药物，如双联抗血小板、抗凝、溶栓药物的患者该如何用药？

郭起浩教授：MixCI联合用药需要注意药物的不良反应、相互作用以及出血风险等。由于同时合并血管因素，需要参照脑卒中的二级预防来选择用药。如果合并广泛脑白质病变或者多个微出血，出血风险相对较高，抗栓治疗需要谨慎，需权衡利弊后再选择合适的治疗方案。尤其是溶栓治疗，双联抗血小板治疗更要全面考虑风险及获益。

另外，抗栓药物可能增加Aβ单克隆抗体引起出血的风险。因此，Aβ单克隆抗体在治疗MixCI方面可能存在潜在冲突。在全面评估风险和获益，且患者有强烈意愿使用时，Aβ单克隆抗体可能可以试用于MixCI-AD且CSVD影像学表现较轻并且卒中风险较小的患者。应用时需要严格筛选患者并且适当调整药物剂量，通过MRI扫描密切监测ARIA。

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