狙击妇瘤，大咖同行 | 石玉华教授：综合评估，明智决策——重视妇科肿瘤患者生育力保护_巢内网

全国肿瘤防治宣传周-CACA指南，我知你知

4月15日-21日是第30届全国肿瘤防治宣传周，此次宣传周的主题是“CACA指南，我知你知”。为践行“健康中国”国家战略，普及肿瘤防治知识，推动“防-筛-诊-治-康”肿瘤全程管理体系建设，让肿瘤治疗同质化、规范化、标准化，在第30届全国肿瘤防治宣传周期间，妇产医典联合中国抗癌协会（CACA）共同推出“狙击妇瘤，大咖同行”主题访谈活动，本期邀请到中国抗癌协会生育力保护专业委员会副主任委员、广东省人民医院石玉华教授对妇科肿瘤患者生育力保护相关问题进行分享。

妇产医典：妇科肿瘤治疗对女性生育力有哪些影响？

石玉华教授：近年来，想怀的时候怀不上，想生的时候又生不了的情况已经成为困扰许多家庭的问题。相关调查显示，生育年龄延后、环境污染、恶性肿瘤年轻化等均是造成育龄人群生育力下降的主要因素。在这样的背景下，肿瘤患者的生育力保护和保存就显得尤为重要，这也给生殖医学和肿瘤学领域的同道们提出了极大的挑战。

肿瘤治疗通常包括手术、化疗、放疗等方法，这些治疗方法对卵巢的影响程度不一。原始卵泡和卵母细胞数量在胎儿发育期已经形成，无法再生。因此，任何影响卵泡和卵母细胞数量的治疗或其他因素都可能导致内分泌紊乱、卵巢早衰和不孕。

对于年轻的妇科肿瘤患者的治疗，生育能力和生殖健康是我们重要的关注点。研究报告指出，在45岁以下确诊妇科恶性肿瘤的病例中，宫颈癌占36.5%，子宫内膜癌占10%，卵巢癌占7%。约44%的宫颈癌患者可以在早期被诊断，约70%的子宫内膜癌患者被诊断时病灶仍局限于子宫，而卵巢癌，仅约14%的患者在早期被发现。

妇科肿瘤治疗中，手术治疗对于生育力的影响非常大。早期诊断的妇科恶性肿瘤通常可以进行保留生育功能的手术治疗，术后辅以化疗和放疗。

早期宫颈癌保留生育功能的手术可能会对宫颈功能产生一定的影响，术后可能会出现宫颈口黏连、妊娠后宫颈机能不全的情况。

早期子宫内膜癌保留生育功能的手术治疗主要是在宫腔镜下切除病灶组织，手术前后口服孕激素或放置曼月乐环。但宫腔镜检查以及放置曼月乐环可能会对子宫内膜造成影响，导致宫腔黏连的发生，从而影响患者的生育力。

早期卵巢肿瘤保留生育功能的手术目的是在清除肿瘤的前提下，尽量保留患者的卵巢及子宫，保留生殖内分泌功能和生育功能。虽然经过保留生育功能的手术可以保留一侧卵巢，但手术以后仍可能影响卵巢储备功能，导致生育能力降低。

化疗对妇科肿瘤患者生育力的影响与患者的年龄、药物种类、药物的生殖毒性以及药物剂量有关。随着患者年龄增长，卵巢储备功能降低，卵巢对化疗毒性的反应更为敏感，受影响的机率也更大。

放疗是利用具有高能量和穿透力的射线，通过直接损伤和间接损伤，诱发肿瘤细胞死亡。但放疗的同时也会对卵巢细胞中的DNA分子造成直接或间接损伤，影响细胞正常的分裂和复制，导致卵巢功能减退。

妇产医典：放、化疗过程中如何保护女性生育力？

石玉华教授：以乳腺癌为例，放疗主要针对乳腺和腋窝部位，通过散射到达卵巢和子宫的放射量相对较低，但是仍然存在潜在的风险，在放疗时应该屏蔽盆腔，并且避免在放疗期间进行辅助生殖技术助孕或妊娠。

在化疗时给予GnRH-a对卵巢功能具有保护作用，但其疗效目前仍存有争议。2022年发表的一项RCT研究显示，GnRH-a可以降低乳腺癌化疗后的卵巢早衰发生率，且不影响总生存率和无病生存率。因此多个国家的指南建议，当其它生育力保护方法不适用时，可以使用GnRH-a来进行卵巢功能的保护。

实际上我们在治疗前和治疗后，都需要考虑到治疗对患者生育力的影响，并利用现有的一些治疗方法减少放、化疗对患者生育力的影响。

妇产医典：宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌能否进行保留生育功能的治疗？

石玉华教授：能否保留生育功能需要结合患者的病情和个体情况进行决策。宫颈癌目前仍是我国发病率最高的女性生殖道的恶性肿瘤，根治性手术是早期宫颈癌患者的标准治疗。然而，大约36%的宫颈癌患者处于生育年龄，部分患者迫切希望保留生育功能。早期宫颈癌保留生育功能手术的指征目前尚存争议，包括患者有强烈保留生育功能的意愿，病灶局限于宫颈，无盆腔淋巴结转移和远处转移等。在做出保留生育功能治疗的决策前，需要肿瘤科和生殖科的专家共同进行评估。

宫颈癌保留生育功能的手术有许多种，包括宫颈锥形切除术、宫颈切除术和根治性宫颈切除术。保留生育功能后总体的复发率约为5%～6%，生育率约为50%～66%。

对于子宫内膜癌，约25%的患者在绝经前发病，约有4%的女性在40岁之前被诊断出子宫内膜癌。能否保留生育功能需要综合考虑患者的生育需求和病情严重程度。根据国内专家共识，子宫内膜癌保留生育功能的适应证包括：年龄≤40岁，有强烈的生育愿望；病理组织类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1）；影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜；ER、PR均阳性表达；分子分型为非特殊分子亚型（nospecificmolecularprofile,NSMP）；无孕激素治疗禁忌证；治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，无其他生育障碍因素；签署知情同意书，并有较好的随访条件。

早期子宫内膜癌和子宫内膜不典型增生主要保留生育功能治疗的方法是宫腔镜下病灶切除联合高效激素治疗。常用的高效孕激素包括醋酸甲羟孕酮和醋酸甲地孕酮。无法耐受大量孕激素的患者，可以采取左炔诺孕酮宫内缓释系统联合GnRH-a，该方案已被证实有较为满意的缓解率。

卵巢癌是妇科肿瘤中预后最差的肿瘤，2022年中国卵巢癌的新发病例约5.7万例，死亡病例约3.9万例，5年生存率约为46%。早期症状不明显，缺乏有效的筛查手段是卵巢癌发现较晚的原因。

上皮性交界性卵巢肿瘤是低恶性潜能的卵巢肿瘤，好发于年轻女性，总体预后较好，10年生存率超过95%，有生育要求的上皮性交界性卵巢肿瘤均可以保留生育功能。上皮性卵巢癌的总体年生存率约为40%～50%，FIGOI期的上皮性卵巢癌5年生存率可以达到90%，对于年轻小于40岁，生育需求强烈、分化好的FIGOI期上皮性卵巢癌，可以考虑保留生育功能手术。

对于年轻，有生育需求的生殖细胞肿瘤患者，无论期别早晚均可以实施保留生育功能手术。总体来说，卵巢癌能否保留生育功能需要结合患者的病理类型来综合评估。

妇产医典：妇科肿瘤患者生育力保存的技术有哪些？

石玉华教授：目前生育力保存的方式主要包括卵母细胞冻存、胚胎冻存、卵巢组织冻存和促性腺激素释放激素激动剂的治疗等。

卵母细胞冻存和胚胎冻存都是目前比较成熟的生育力保存技术，其中，胚胎冷冻是已婚女性生育力保存的首选方法，其在有效性和安全性方面都具有明显优势；卵母细胞冻存主要是针对未婚女性，但该方法在法律监管、技术伦理和安全性方面仍存在一些问题。卵巢组织冷冻是用于接受放化疗的肿瘤患者，其也面临与卵母细胞冻存同样的监管、伦理以及安全性方面的问题。

对于卵巢储备功能正常而且病情稳定的女性，通过控制性促排卵，取卵过程大概需要两周左右的时间，随机启动方案的应用最大程度缩短了肿瘤患者治疗前预留保留生育能力所需的时间。在促排卵治疗中，可以使用芳香化酶抑制剂来抑制雌激素水平，同时不影响促排效果。目前尚无证据证明促排卵治疗会对肿瘤复发和患者长期生存产生负面的影响。无法进行控制性超促排卵的肿瘤患者，或需要立即开始治疗的患者，可以选择未成熟卵母细胞体外成熟技术来进行生育力保存。

总的来说，卵母细胞的冻存、胚胎冻存、卵巢组织冻存等这些方法，各有各的优点和限制。对于妇科肿瘤患者，在进行生育力保存之前，为患者提供全面的支持至关重要，医生应该充分考虑到医学、法律、伦理和患者心理方面的各种因素，必要时联合多学科的专家进行会诊，以帮助患者作出明智的决策，保护其生育健康。

专家简介：石玉华教授