脊髓型颈椎病是指由于颈椎退化导致椎管狭窄或椎间盘变性突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带钙化等突入颈椎椎管等为特征的颈椎病。临床表现有四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等。那么脊髓型颈椎病的手术指征有哪些？在手术中需要掌握哪些技巧呢？近日我们就上述问题采访了浙江大学医学院附属第二医院神经外科医生应广宇，他将在本文中针对脊髓型颈椎病的手术适应证、技巧、注意事项等一一作答。

巢内神经学界：脊髓型颈椎病哪些情况下要选择手术治疗？常见的手术式有哪些？

应广宇主任：所谓的脊髓型颈椎病，即颈椎间盘突出或颈椎管狭窄导致的脊髓压迫后的脊髓损伤表现，手术指征一般根据临床症状和磁共振的影像来决定。

临床症状常见的有：（1）手部灵活度下降：患病后对拿碗筷或扣扣子有影响，或之前写字很灵活、漂亮，最近发现字越写越丑。（2）下肢行走困难：早期可能表现为走路绊脚；原本患者可以一口气爬五层楼，患病后没有力气爬楼梯，腿脚也没有以前灵活；严重者可能会出现脚踩棉花的感觉。当患者出现上述的临床症状时，已经严重地影响生活质量，需结合评分的情况给出手术建议。

有些患者的临床症状可能不明显或进展缓慢，但当磁共振的影像出现脊髓压迫，且合并有脊髓T2序列的高信号，有脊髓损伤这类表现时，我们也建议患者尽早手术。脊髓型颈椎病的手术目标是解决脊髓的压迫，让脊髓功能够维持现状，但有一些症状的改善并不理想，所以在症状较轻的时候去手术，相对预后情况会更理想。

常见的手术式根据颈椎狭窄的程度，包括狭窄的节段，骨化的情况来制定手术方案，通常有以下几种手术方式：

（1）ACDF手术：ACDF即经前路颈椎间盘切除减压融合术，这是临床最常见的手术术式，适合用于单节段、两节段或三节段的椎间盘突出。有些患者如合并了椎体的颈椎后纵韧带骨化增生，这种情况下可根据骨化情况，如单节段的椎体后纵韧带骨化，可能需做椎体的次全切除。

（2）ACAF手术：如患者存在多节段的椎体的骨化，如两节、三节，这时做椎体次全切不适合，可能会选择做ACAF手术，即将椎体两侧切开，前面磨除掉一部分后将椎体往前提拉，从而解决后方的脊髓压迫的问题。

（3）椎板切除手术：前面提及的都是前路的手术，还有一些患者合并有先天的椎管狭窄，或多节段如三节、四节甚至更长节段的椎管的狭窄，这时可以选择做后路的颈椎的椎板切除，或椎板的单开门手术，从而解决脊髓压迫的问题。

临床常用的入路手术方式，包括前路手术和后路手术，这两类都属于开放性手术。但是目前也出现了一些更微创的术式，如选择从后方内镜下根据压迫的部位做椎板切除，或在内镜下做椎板的开门，这类术式是原本术式的演变，但相对整体创伤可能会更小。

巢内神经学界：脊髓型颈椎病如何为患者情况选择手术方案？手术中需掌握哪些技巧或需要注意哪些事项？

应广宇主任：

1、如何给患者选择手术方案？

颈椎病手术无论是前路手术和后路手术，都是临床医生必须要掌握的常规术式。患者手术术式的选择，一个是根据症状，第二个就是磁共振的表现和颈椎CT的表现。

（1）当患者磁共振表现为单节段或两节段的颈椎间盘突出不合并骨化，这种情况下一定是优先选择前路的ACDF。

（2）当患者是三节段、四节段如长节段的颈椎间盘突出，或合并先天的椎管狭窄，这种情况下可能会选择后方的单开门颈椎椎板成形术。

（3）当患者可能是单节段又是局部狭窄，此时如果又合并骨化，患者可能不接受前路手术，或有些患者希望选更微创的手术，这时使用脊柱内镜或双通道内镜做局部椎板的切除减压，也可以进行脊髓压迫缓解从而解决症状。实际上手术方式的选择需根据术前的颈椎CT和颈椎磁共振的影像，以及患者对微创手术的意愿来进行综合的判断。

2、术中需要掌握技巧及注意事项

（1）不论选择哪一种术式，手术希望达到的效果：目标是能够充分解除压迫部位的压迫，术中尽量不造成新的压迫或硬膜的损伤以及严重的脊髓损伤。

（2）脊髓的保护应该是整个手术最关键的一步。手术中操作中尽可能在显微镜或内镜下做减压，使用了显微镜和内镜后，可以帮助医生辨别神经硬膜和增生的组织，更好地保护脊髓，从而减少脊髓损伤和硬膜破裂脑脊液漏的发生几率。

术前的查体和术前的影像阅读一定要认真。很多脊髓型颈椎病的患者，还合并有神经根型颈椎病，当这类患者术前需仔细阅片。当患者合并有神经根型脊椎病，且术前具有症状的情况下，做减压时除做脊髓的减压，还需注意做神经根的减压。

巢内神经学界：术后有哪些常见并发症？如何避免？

应广宇主任：从并发症的角度看，如果选择的术式不一样，如前路手术和后路手术，并发症也有一定的区别。颈椎病手术的总体严重并发症的发生率，一个成熟的脊柱外科医生应将并发症控制在1%-2%左右或更低的水平。颈椎病手术常见的严重并发症包括手术中脊髓损伤或硬膜破裂等。

1、脊髓损伤、颈5神经根瘫痪

患者来做手术是希望解决症状，发生了新的脊髓损伤，也就意味着术后症状会加重，这是我们最不希望看到的。术后发生瘫痪的概率是相对较小，总体在1%以下。颈5神经根瘫痪，也是有一定几率发生的并发症。

2、硬膜破裂导致脑脊液漏

术中硬膜破裂导致脑脊液漏，也是大家不希望碰到的并发症，前路和后路手术的并发症会有一定区别。前路手术如经间隙的ACDF手术，如在术中发生硬膜破裂时无法做缝合修补，此时可能要在术中取患者自体的脂肪或用胶水，来做局部的填塞修补，术后早期可能需做腰大池引流让患处愈合。如果是后路手术，相对暴露范围更大，此时用显微镜下或内镜下做硬膜的直接缝合，从而减少术后脑脊液漏的发生。

3、食管或气管损伤

前路手术是经过气管、食管和颈动脉之间的间隙来暴露，这种暴露方式创伤比较小，但有一些特定的并发症，如出血引起的气管压迫、窒息。食管或气管的损伤还可能导致气管、食管瘘，可能会使吃的食物漏至手术区域，导致术后的严重的感染。

上述前路手术并发症临床上发生几率都小于1%，但一经发生可能会引发严重后果，因此术中应尽量在显微镜下去做暴露，从而减少术后并发症的发生。

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