“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第六轮第十二讲，邓新超老师进行了“腹腔镜子宫（肌瘤）粉碎术问题探讨”相关授课。

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其手术治疗方式包括肌瘤切除术及子宫切除术，手术途径有开腹、经阴道或腹腔镜手术，其中腹腔镜微创手术已成为重要的术式。腹腔镜手术中如何经腹部微小切口取出体内标本是临床医生面临的挑战，电动子宫肌瘤粉碎器是一种带有管状刀片的能量器械，能够将组织标本切割成小块，缩减体积后经腹部穿刺口顺利取出，达到微创的目的。本文中，山东大学第二医院邓新超主任结合实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识对腹腔镜子宫（肌瘤）粉碎术相关问题进行了探讨。

1991年Semm尝试将标本组织粉碎后取出，1993年Steiner等报道了首例腹腔镜下电动粉碎器的使用，随后美国食品与药品管理局(FDA)于1995年批准腹腔镜电动肌瘤粉碎器应用于临床。既往普遍认为这种电动肿瘤分碎术仅适用于子宫良性肿瘤患者，因此术前需要充分评估排除恶性肿瘤(尤其是子宫肉瘤)的可能，以实施分碎术。

国外文献报道，大约每350例术前诊断为子宫肌瘤行腹腔镜手术的患者，其中1例为子宫肉瘤（0.29%），北京协和医院报道的数据为1/158（0.63%）。虽然子宫肉瘤被分碎的概率很低，但造成的腹腔内肉瘤广泛性播散种植转移对患者的危害却很大。

此外，子宫肌瘤分碎术后，有发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能，导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发生。

2012年5月国内学者发表了“关注子宫分碎术对早期子宫肉瘤预后的影响”等文章，对分碎术的不良后果提出了警示。2014年4月，美国食品与药品监督管理局(FDA)发出对电动分碎器使用的警告并停止其临床使用。2016年，《新英格兰医学杂志》发文质疑FDA废用腹腔镜分碎术以及媒体对FDA处理该问题的偏见和批评。2017年欧洲妇科肿瘤协会在有关腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的共识中指出，子宫肌瘤切除后应该在密闭的分碎袋中进行隔离分碎取出肌瘤组织。

一、子宫肌瘤与子宫肉瘤的临床病理特点

1.子宫肌瘤

典型的子宫肌瘤镜下观是由平滑肌分化细胞组成的良性肿瘤，肌瘤细胞常纵横交错，排列成编织的束状或漩涡状，失去正常肌层的层次结构。子宫肌瘤可发生病理变性，常见的有萎缩、透明变性、黏液变性、囊性变、红色变性、脂肪变性和钙化等。

2.子宫交界性平滑肌肿瘤

包括弥漫性子宫平滑肌瘤病(difuseuterineleiomyomatosis，DUL)、静脉内平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis，IVL)、转移性平滑肌瘤病(benignmetastasizingleiomyoma，BML)和恶性潜能未定平滑肌肿瘤(smoothmuscletumorofuncertainmalignantpotential，STUMP)。具有不确定恶性潜能的非典型平滑肌肿瘤仅表现出一些可疑的组织学特征，一般具有较好的预后，但须做好长期随访。

3.子宫肉瘤

在没有发生转移以前，其症状和体征与子宫肌瘤难以鉴别，因此术前常常难以确诊。大体观，肿瘤切面显示组织软而嫩，色泽呈粉黄色或灰白色，失去肌瘤的漩涡与条索状结构，可呈鱼肉、生猪肉或脑组织样，与子宫肌层无明显界限。

大多数肉瘤起源于子宫平滑肌组织、子宫间质或子宫内膜组织，有着明显的肿瘤异质性，其生物学行为和预后具有如下特点:

(1)子宫平滑肌肉瘤(lciomyosarcoma，LMS)：通常见于绝经后妇女，患者平均年龄为55岁左右，其临床症状与体征难以与子宫平滑肌瘤鉴别，占所有肉瘤的60%~70%。即使是Ⅰ期患者，其预后也不容乐观，复发率高达53%~71%。I期LMS的5年生存率约为61%，Ⅱ期和Ⅳ期约为30%。

(2)低级别子宫内膜间质肉瘤(low-gradeendometrialstromalsarcoma，LG-ESS)：预后普遍良好，分期是预后关键因素。子宫内膜间质肉瘤约占子宫肉瘤的20%~30%。Ⅰ期患者的5年生存率约为90%，而Ⅲ/Ⅴ期仅为50%，激素受体阳性是有利的预后因素。

(3)高级别子宫内膜间质肉瘤(high-gradeendometrialstromalsarcomas，HG-ESS)与未分化子宫肉瘤(undifferentiateduterinesarcoma，UUS)：二者虽在病理解剖学上存在明显的差异，但在发病率、临床表现、预后甚至治疗方面，都具有许多相似之处，表现出高度侵袭性的生物学特征，导致患者预后极差。

(4)腺肉瘤(adenosarcoma，AS)：是一种罕见的含有良性上皮成分和恶性间质成分的肿瘤，通常表现为息肉样病变，并且被认为具有良好的预后。

二、腹腔镜下分碎术带来的不良后果

1.导致子宫肉瘤病情迅速进展

目前，腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术是通过电动旋转叶片式分碎器对子宫肌瘤进行旋切分碎，然后将分碎后的肌瘤组织从穿刺孔取出。如果将这种分碎器及分碎方式误用于子宫肉瘤患者，将导致恶性肿瘤细胞在腹腔内种植播散转移。

平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤亚型，术前很难明确诊断。接受子宫肌瘤分碎术的患者，其隐匿性子宫肉瘤的发生率约为0.05%～0.6%。误用了分碎术的子宫肉瘤患者，术后3个月内的盆腹腔复发率明显增加，并且显著影响子宫肉瘤患者术后生存率。

被分碎的子宫肉瘤组织可能脱落并广泛种植于子宫外，形成腹盆腔甚至操作孔转移，导致原本属于早期的子宫肉瘤病情迅速进展及不良预后的发生。医源性的子宫肉瘤分碎术成为其预后不良的一个重要因素。

2.导致子宫肌瘤种植生长

腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosisperitonealisdisseminata，LPD)是一种以小平滑肌瘤散在分布于腹膜和网膜表面为特点的非转移性、同源性、多中心性的良性肿瘤疾病。经无保护措施子宫肌瘤分碎术后LPD的发生率约为0.12%~0.95%，平均诊断时间约在术后48个月或更长时间。

三、术前评估与诊断

1.子宫肉瘤的临床危险因素

(1)患者年龄，多为围绝经期与绝经后妇女，诊断子宫肉瘤的年龄以50~60岁为多见，40岁以下的患者相对少见。

(2)患者出现子宫异常出血。

(3)在较短的时间内肌瘤生长过快（特别是绝经后未接受激素替代疗法的患者)。

(4)既往有他莫昔芬或者盆腔放射治疗史。

(5)遗传性肿瘤综合征[遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌综合征（HLRCC)、林奇综合征Ⅱ型（LynchI)、PTEN综合征、Li-Fraumeni综合征]等。

2.子宫肉瘤的诊断

超声：尽管目前尚无明确的子宫肉瘤超声诊断标准，但以下典型超声征象提示子宫肉瘤的可能，可表现为：

(1)灰阶：子宫不规则增大，肿瘤平均直径大于8cm;病灶多呈单发、分叶状或不规则形态、边界模糊;较大病灶呈囊实性混合回声，宫腔内病灶较小时，呈高回声，有时呈“筛孔状”回声。

(2)彩色超声多普勒血流频谱多呈高速低阻，其平均阻力指数（RI)显著低于正常子宫肌层和肌瘤的血管阻力指数。以RI＜0.40为阈值预测子宫肉瘤的敏感度和特异度分别为90.91%和99.82%。值得注意的是，子宫肉瘤病灶的血流丰富程度，与病灶内部的液化程度成负相关，后者可表现出少或无血流。

MRI：超声检查为可疑子宫恶性病变或提示为子宫肉瘤的患者，推荐选择MRI进一步检查。

MRI的优势在于：

(1)具有较高的软组织分辨能力，可清楚显示病灶内部结构及出血、坏死等特征性改变，通过评估肿瘤坏死和周围边缘的关系来区别子宫肌瘤和子宫肉瘤；特征性改变包括：TIWI上可见不规则且不均匀分布、斑片状的高信号出血灶，增强扫描可见不规则强化，其间伴有低信号的坏死区；T2WI上多呈高信号中夹杂不规则的低信号。

(2)可准确判断病灶与内膜、肌层的关系以及浸润程度。

(3)对临床分期有很高的预测价值。

肿瘤标志物检测：子宫肉瘤患者缺乏特异性的肿瘤标志物。但有研究显示血清乳酸脱氢酶（LDH)和CA125值升高，对子宫肉瘤有诊断提示意义。

子宫内膜活检：对于绝经后的子宫增大伴有阴道不规则流血的患者，应进行子宫内膜活检，这对诊断子宫肉瘤可能有所帮助。在最近的一项加拿大的数据库资料回顾性研究显示，在诊断为子宫肉瘤的患者中，51.5%在术前子宫内膜活检中为子宫肉瘤或非典型梭形细胞增生，其中35.5%确诊为子宫肉瘤。尽管子宫内膜活检对于诊断子言肉瘤的敏感性较低，但活检结果阳性或可疑的结果却对选择手术方式有着重要的意义。

四、术前评估流程

五、知情告知

一切医疗技术、操作流程和有关器械的使用都具有获益与风险的两面性，腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术也不例外，如患者选择腹腔镜手术，应与其详细讨论所患疾病所有可选择的治疗方法及其利弊，沟通内容具体包括：

（1）腹腔镜微创手术与开腹手术的比较及利弊。

（2）腹腔镜手术将会使用电动分碎器进行子宫体或子宫肌瘤分碎术。

（3）分碎术的优点与可能带来的弊端。

（4）分碎术将在密闭的分碎袋中进行组织标本分碎，目的是防止组织碎片、细胞在腹盆腔内种植。

（5）使用密闭式分碎袋不会增加术中出血量及增加手术并发症，但手术时间会延长20～30min左右。

（6）分碎术术中可能将切下的组织进行冰冻病理诊断，但可能会和术后石蜡切片诊断有所不同。

（7）尽管术前已经根据现有检查排除了子宫恶性肿瘤的可能性，但如果术中冰冻病理诊断为恶性肿瘤，将按照子宫恶性肿瘤的手术原则进行处理；也可以等待术后石蜡切片病理诊断后再做相应处理。

（8）如果病理诊断为良性肿瘤，仍然需要进行常规随访。

六、腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术实施原则

在进行腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术前，医生必须遵循以下原则：

（1）对行腹腔镜下分碎术的患者，术前应该经评估流程尽可能地排除子宫恶性肿瘤，分碎术仅限用于术前诊断为子宫肌瘤行肌瘤切除术或良性病变行子宫次全切除术的患者。

（2）术中对子宫肿瘤进行再次评估，当怀疑有恶性肿瘤的可能性时，则不能实施肿瘤分碎术，应转为开腹手术。

（3）使用国家批准上市文号相关的腹腔镜组织密闭式分碎袋进行标本组织分碎。

（4）如果术前排除恶性肿瘤有误，当怀疑分碎的标本组织含有恶性肿瘤成分时，即使在密闭式分碎袋中进行的分碎术，也应立即停止分碎术，转为开腹手术。

（5）在密闭式分碎袋中进行分碎术，应避免分碎袋的破裂，防止标本组织外溢。术毕取出密闭式分碎袋，注水检查分碎袋是否破裂。

（6）分碎术中要注意避免损伤腹腔内其他器官。

（7）手术结束前应用大量蒸馏水或生理盐水冲洗盆腹腔。一旦怀疑分碎袋有破损或者破损，应用至少3L蒸馏水或生理盐水反复仔细的冲洗盆腹腔。

参考文献：

张国楠,向阳.实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识[J].《中国实用妇科与产科杂志》,2020,36(7):626-632.

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