子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，大部分子宫肌瘤患者无临床症状，大约三分之一的患者会出现临床症状需药物或手术治疗。黏膜下肌瘤的患者大多会出现异常子宫出血、痛经、不孕症、复发性流产等临床症状，宫腔镜子宫肌瘤切除术是一线微创手术治疗方式。山东大学第二医院妇科主治医师王雅芬结合相关研究、FIGO子宫肌瘤分型、宫腔镜子宫肌瘤切除术指南（ISGE）等介绍了宫腔镜下子宫肌瘤分型及治疗。

一、子宫肌瘤的分型

子宫肌瘤的位置与患者症状的发生次数及严重程度密切相关。黏膜下肌瘤（0~2型）发病率最低，占所有子宫肌瘤的10%，但多出现临床症状，容易引起痛经、月经过多及不孕。黏膜下肌瘤最主要的症状是月经过多，通常需要治疗。近期研究表明肌瘤凸向宫腔的部分越大，贫血的程度越重（Hb＜100g/L）。通常情况下，当凸向宫腔的部分为50%~79%及大于80%时，其病情的严重程度是凸向宫腔部分小于50%的患者的1.98倍及2.13倍。

二、子宫肌瘤的宫腔镜诊断

宫腔镜不仅能够确诊黏膜下肌瘤，还可直观地观察子宫内膜有无病变，以从部位、大小、质地等方面评估病人是否可以通过宫腔镜进行手术治疗。

1、部位：黏膜下肌瘤可生长于宫腔的各个部位，甚至可能生长在官角部位，引起输卵管开口狭窄。

2、大小：肌瘤的大小需要根据解剖学标记进行测量，例如与内口的距离，或通过操作器械（钳子、剪刀或电极）的大小进行对比，但是肌瘤的大小只是手术的一个次要参考指标，对于有经验的术者来说，肌瘤的大小仅与手术时间有关。

3、质地：可以用电切环进行间接评估。肌瘤的质地一般比较坚韧，有出血和坏死时质地就会变得比较软。因此，单凭质地很难区分变性肌瘤与平滑肌肉瘤。

4、子宫肌层的浸润深度：可以通过肌瘤与子宫内膜之间的夹角来判断，角度越小，肌瘤浸润肌层的深度越浅，反之亦然。

5、表面血管：在肌瘤表面可以看到多条迂曲血管走行，这些血管的破裂是导致患者出血的最主要因素。

黏膜下肌瘤的形态大小各异，为了保证一次手术能够尽可能完整地切除肌瘤，对肌瘤进行术前评估是非常必要的。STEPW分类系统通过计算评分，将患者分为3组并推荐相应的手术方式，可以预测手术复杂性、手术时间、不完全切除的可能性、液体吸收量和并发症发生情况。

三、子宫肌瘤宫腔镜手术前预处理

GnRHa被用于术前缩小子宫肌瘤、减少血流。最近有研究系统评价了术前应用GnRHa后黏膜下子宫肌瘤完全切除、手术时间、液体吸收和并发症（如大量出血、子宫穿孔和肠损伤）情况，发现应用GnRHa对于以上情况并无改善。目前，并无证据表明术前应用GnRHa可以提高黏膜下子宫肌瘤完全切除率、缩短手术时间、减少液体吸收、避免并发症发生，所以，GnRHa不作为常规推荐。但是，对于部分月经量多已造成中度及以上贫血，单纯依靠补铁治疗很难纠正的患者，可以酌情使用GnRHa纠正贫血、增加手术耐受性。

四、子宫肌瘤的宫腔镜手术方法

宫腔镜下子宫肌瘤电切术是黏膜下肌瘤的首选术式，这种术式不仅可以缓解临床症状，而且可以保护子宫肌壁的完整性。大多数研究表明宫腔镜子宫肌瘤电切术是安全有效的技术，治愈率高达70%~99%。但是通常随着治疗周期的延长，治愈率会有所降低。这与很多因素有关，例如肌瘤切除不完全（引起新的大量出血）或者伴随某些功能紊乱的情况。既往统计数据显示，手术技巧与治愈率没有显著相关性。治疗失败主要与新生肌瘤组织的快速生长、肌瘤种植的位置、合并子宫腺肌症以及部分内凸肌瘤治疗不彻底有关。

对没有生育要求的患者，控制出血最好的方式就是宫腔镜下子宫内膜去除术，治愈率高达95%以上。

许多研究已经评估了宫腔镜下子宫肌瘤电切术对育龄期女性妊娠结局的影响。术后妊娠率为19.7%~76.9%，平均为45%。研究结果间的差异很大，主要由于影响妊娠的因素难以控制，如病例的选择、随访的时间、不同患者的特点（年龄、初次或二次怀孕）以及肌瘤的不同特点（数量、大小、凸向宫腔部分的多少、肌瘤的位置）等。

最近的一项队列研究显示，对于复发性流产合并宫腔内凸肌瘤的女性来说，宫腔镜手术可以恢复子宫正常形态，从而改善下次妊娠结局，活产率能提高2倍左右。然而，对宫腔镜手术改善妊娠结局实际效果的评估却比较困难，因为大多数相关研究都是回顾性的，而且没有设置对照组。同时，手术技术和经验也是影响术后结局的重要因素。

目前没有关于宫腔镜下子宫肌瘤电切术对术后人工授精技术妊娠结局的影响的大样本研究。

（一）0型黏膜下肌瘤

1、传统电切术

宫腔镜下子宫肌瘤电切术是治疗0型黏膜下肌瘤的首选术式。这项技术需要重复使用电切环，主要步骤为：先把电切环置于病灶后方，然后收环入鞘同时电切肌瘤蒂部。

电切开始于肌瘤游离部分，然后逐渐切除肌瘤蒂部。此过程一定要注意电切环的凸面要朝向肌瘤的基底部，沿着肌瘤的长轴拖动电切环，这样才能完整切除肌瘤。在电切过程中，保持电切环在肌瘤表面平稳操作很重要，一定要避免用力不均，在切到基底部的时候要格外注意，要等肌瘤组织突出的时候再下刀，对肌瘤基底部的切除需要使用直角电切环，这样能更好地控制切割深度。

在肌瘤电切过程中，切掉的肌瘤碎屑可能会埋积在宫腔内，影响手术视野。因此，术中需要反复把切下的组织移出宫腔。取出的方法很多，但不建议用刮匙或卵圆钳盲取，因为盲取不但会引起手术并发症（如穿孔），还会对内膜造成医源性损伤，引起出血，使后续手术视野受影响。通常通过电切环把肌瘤碎屑带入鞘内移出。为了防止反复进出造成宫颈峡部损伤，一种方法是用电切环勾出肌瘤碎屑进入外鞘，然后把工作手件以及内鞘移出，将外鞘留在宫腔内。另一种方式是在电切镜镜鞘上加上负压吸引器，这种吸引器可以在工作手件移出后把肌瘤碎屑吸走，这种方式与泌尿外科医师经尿道前列腺电切术的方式很相似，这种辅助设备的应用可以显著缩短手术时间。

此外，在肌瘤电切过程中，形成的气泡积聚也会影响手术视野，要及时进行排气泡处理。

随着肌瘤碎屑被取出，肌瘤的肌纤维和蒂部也会显露出来。在这个过程中，操作者必须特别小心，控制电切环的深度，防止医源性的内膜损伤，从而保持肌瘤相邻正常组织的完整性。

肌瘤切割完成后，可以用纱布把所有的肌瘤碎屑包到一起，这样能够客观估计肌瘤的体积。

2、宫腔内粉碎术

这项技术是使用新型设备对宫内肌瘤组织进行机械切除，术后也可以对组织进行病理检查。这种技术更适合0型及1型子宫肌瘤，可以大量缩短手术时间，事实上，用负压吸引装置吸出肌瘤碎片也节约了大量手术时间，但在手术并发症及学习周期方面，仍需进一步研究考证。

（二）Ⅰ~Ⅱ型黏膜下肌瘤

宫腔镜下电切壁间内凸肌瘤有一定的挑战性，而且出现并发症的风险也很高。通常，宫腔镜电切Ⅰ型黏膜下肌瘤的最大直径不超过4~5cm，Ⅱ型肌瘤的最大直径不超过5~6cm。

1、只切除肌瘤位于宫腔内的部分

目前已废弃。

2、两步切除法

现在常用方法，适用于肌瘤较大、有短期内生育需求的患者。这种方法第一步用传统电切环电切肌瘤凸向宫腔的部分，术后20~30天或一个月经周期后再次入院二探。若见凸向宫腔的肌瘤可进行切除，第二次手术可选择小号电切环（残余肌瘤往往小于1.5cm）或普通电切环。可根据患者情况可选择在手术前用GnRH-a进行预处理。

3、肌壁间部分切除

在用传统电切法切除宫腔内肌瘤后，用此方法沿肌瘤切除后的创面进行切割，直至肌瘤被完整切除。切除时要注意子宫肌层组织和肌瘤组织的区别，一般来说，子宫平滑肌是粉红色、成束的，肌瘤组织是白色致密的，注意分辨，避免肌瘤组织残留及损伤邻近肌层组织。用这种方法必须限制电流，防止对邻近肌层造成副损伤（直接或间接的热损伤）以及并发症（穿孔、出血等）的发生。这种方法仅仅适用于肌壁间部分非常小的肌瘤，且体积不宜过大。

4、Mazzon冷刀肌瘤电切术

由Dr.lvanMazzon发明的，主要包括以下三个步骤：

（1）切除肌瘤的宫腔内部分：运用连续电切技术，从不同的角度运刀。切除动作必须远离子宫内膜，每次切除不得超过子宫内膜层，从而保护子宫肌瘤与正常组织之间的界限不受损坏。

（2）核开瘤体：一旦确定了解离面，就用“冷刀”替换掉电切环。环形或矩形的金属环首先插入到肌瘤与假包膜的缝隙中，钝性分离肌瘤与假包膜，然后用针状电极打断肌层与肌瘤组织的纤维连接桥。

（3）移除肌瘤：经过以上切割过程，肌瘤的核内组织就会完全凸向宫腔，变成宫腔内组织。因此这一步等同于宫腔内肌瘤电切，注意电切的方向要朝向肌瘤，而不是朝向宫腔，最大程度地保留正常组织。在肌瘤完全切除，宫腔形态暴露之后，需要严格止血，而且要仔细地观察肌瘤周围正常组织的完整性。

目前，关于冷刀环是否优于电切环尚无定论，相关数据显示，采用单极或者双极电切的治疗效果和妊娠结局是相似的。

五、宫腔镜子宫肌瘤切除术的主要并发症和预防措施

（一）子宫颈损伤和子宫穿孔

穿孔可发生在子宫颈扩张、放置宫腔镜或肌瘤切除时，肌瘤距离浆膜非常近是一个重要的危险因素。如果是激活的电器械造成的穿孔，周围器官损伤的风险较高，有时即使未穿孔，术后数天内也可能出现周围器官的迟发性热损伤。对于大部分钝性穿孔的患者，采用观察＋抗生素保守治疗是可行的。但对于电损伤的患者应行腹腔镜或开腹探查术以充分评估并处理周围器官可能出现的损伤。

不同研究报道的术前阴道应用或者口服米索前列醇软化子宫颈便于扩张和置入宫腔内的结果尚不一致。尽管使用米索前列醇软化子宫颈有一定的前景，但最终结论还需要进一步的研究证实。

（二）膨宫液相关并发症

在宫腔镜手术过程中，可能发生短时吸收大量膨宫液而导致严重的并发症。出现的症状和并发症的严重程度取决于吸收量以及患者合并症的情况（如：合并心血管或肾脏疾病）。液体超负荷可导致心力衰竭、肺水肿、低钠血症（非等渗膨宫液）、脑水肿伴癫痫发作、昏迷和呼吸骤停。持续和准确地监测膨宫液全身吸收的量，即所谓的“液体差值（即灌流介质入量和出量的差值）”，对于预防并发症的发生至关重要。

由于补充性渗透压失衡，可引起进一步的低渗、低钠血症（非等渗膨宫液）和低钾血症，需要包括麻醉医师和重症监护医师在内的多学科诊疗。

研究发现，应用生理盐水行双极电切时液体负荷超过1000ml会增加气栓的风险，然而，这并非因为液体量的问题。降低双极电切的功率能减少热量，在同样的液体吸收进入循环的情况下更少出现气栓。同时，电切电凝会产生一氧化碳等废物，随着液体进入循环形成碳氧血红蛋白，其水平与心电图ST段改变及血管内渗透压具有高度相关性，可导致心肌缺血，因此，麻醉医师应参与并发症的处理。一旦发现心电图改变时应立即停止手术。

育龄期患者应用生理盐水双极电切时液体差值不超过1000ml，发生严重并发症的风险较低；液体差值差值达到1000~2500ml时需要严密监测，注意栓塞的征象；液体差值超过2500mL时需要立即停止手术。对于老年或者有心、肾疾病或其他合并症的患者，液体差值超过750ml就需要引起警惕。

（三）感染

宫腔镜手术的感染风险很低，严格消毒和无菌操作可以很大程度降低手术的感染风险，一般情况下，不一定需要预防性使用抗生素。因此，是否需要常规给予预防性抗生素尚无定论，未来需要高质量的研究证实。

（四）粘连

宫腔内放置自交联透明质酸钠凝胶可减少粘连。宫腔镜二次探查简单易行，可诊断和分离膜状粘连，尤其适用于不孕症妇女。宫腔镜子宫肌瘤切除术后推荐常规应用自交联透明质酸钠凝胶，尤其是多发肌瘤切除的患者。但这会增加患者的费用，涉及医疗保险问题，在我国是否适用还需要斟酌。

主要参考文献：

[1]CarmineNappi,AttilioDiSpiezioSardo.宫腔镜下的世界—从解剖到病理[M].冯力民等，译.北京：中国协和医科大学出版社.

[2]任常,冯力民,段华,朱兰.2021国际妇科内镜学会宫腔镜子宫肌瘤切除术指南解读[J].中华妇产科杂志,2022,57(11).

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