每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第六轮）
“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第六轮第十讲，黄翠萍主任进行了“剖宫产瘢痕憩室诊治”相关授课。
本次授课从以下几个方面进行：
一、概述
剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesareanscardiverticulum，CSD)又称为剖宫产术后子宫切口缺损(previouscesareanscardefect,PCSD)子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状发生率为19.4%~88.0%，临床的实际发生率更高。
一部分患者出现临床症状，对患者的生命质量造成影响：再次妊娠时可增加剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等的风险。
二、发病原因
- 剖宫产手术的相关因素
- 感染因素
- 全身状态
- 其他因素
三、临床表现
- CSD患者
多无明显的临床症状，有症状者仅约6.9%，主要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等。其中异常阴道流血为最主要的症状。
表现为剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释，目前报道，异常阴道流血症状的轻重与CSD憩室的大小密切相关。
- CSD的分型
- 按形状可分为囊状憩室和细线状憩室缺损。
- 按位置可分为宫腔下段、子宫颈峡部和子宫颈上段。
- 按照大小可分为肌层缺损<80%的龛影(niche)和肌层缺损≥80%的切口裂开(dehiscence)。
最新的分型，结合临床症状和憩室大小等，按评分计算分为3度：2~3分为轻度、4~6分为中度、7~9分为重度。
四、诊断
- 1次或多次子宫下段剖宫产术史。
- 可有以月经期延长、月经淋漓不尽为表现的异常阴道流血并排除了引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他临床症状。
- 三维经阴道超声(TVUS)、子宫输卵管造影(HSG)、宫腔声学造影(SHG)、MRI及宫腔镜检查等辅助检查手段。
五、治疗（备注：无症状无需治疗）
- 药物治疗
通常选择短效口服避孕药：适用于有异常子宫出血表现，无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。推荐3个周期，可改善患者出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高。为辅助治疗方案左炔诺孕酮宫内缓释系统、中医中药等治疗方案长期应用的疗效仍需观察。
- 手术治疗
- 手术指征：诊断明确，有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。
- 手术治疗的主要原则：切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的:对于有生育需求的患者，需加厚切口处组织的厚度。
- 手术方法：目前主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜(可联合宫腔镜)手术及阴式手术。
- 术后疗效评估标准及手术后的处理要点：根据所选术式，使用抗生素预防感染。其他对症处理，以尽量去除影响切口愈合的不良因素。
六、CSD术后再次妊娠的管理
- 手术治疗对生育力的影响
- CSD术后再次妊娠的时机
- CSD患者经治疗后再次妊娠后的管理
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