“领君之舟|产科常见疾病规范化诊治专题课程”专题第一期第二个环节，赵会丹教授进行了“妊娠合并糖尿病病例分享与解析”相关授课。本次授课从以下几个方面进行：

一、病例分享

患者孟XX，女，28岁，以“确诊糖尿病4年，停经36周1天，血糖控制欠佳半月”为主诉由外院转入。

现病史：患者平素月经不规律，5-6/60-90天。促排卵怀孕，停经50余天当地医院彩超提示：宫内早孕，双胎妊娠，双绒双羊。NT彩超：两胎儿NT正常，一胎儿开放性脊柱裂不排除；孕17周时我院小排畸提示双胎妊娠，一胎儿开放性脊柱裂，脊髓脊膜膨出，与患者及家属沟通后行双胎羊水穿刺犬+选择性减胎术，减去发育异常胎儿，羊水染色体核型及CNVseq未见异常。返回当地不规律产检，孕5月余自觉胎动。孕中期系统筛查保留胎儿结构未见异常。孕中晚期无头晕、胸闷、阴道流血、流液等不适，监测血压正常。自停经以来，饮食睡眠好，二便正常，孕期体重增加10Kg。

4年前因奸娠期出现多饮多食多尿诊断为2型糖尿病合并奸娠。本次孕前服用“阿卡波糖TID1片/次，二甲双胍TID1片半/次，糖适平TID1片/次”，孕前3月改为“二甲双胍TID1片半/次”，自查怀孕后，规律注射“胰岛素(孕早期:门冬胰岛素三餐前14U;地特胰岛素睡前30U.ih，孕期逐渐加量，孕晚期:门冬胰岛素早餐前40U、午餐前30U、晚餐前40U;地特胰岛素睡前35U)”，孕期血糖控制不稳定，近半月血糖控制欠佳，监测指尖血糖餐前6-7mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L。

5天前于我院门诊彩超提示:宫内妊娠，晚孕，单胎，存活(双顶径90mm，头围329mm，腹围346mm，股骨长69mm，羊水指数262mm，胎心率156次/分，EFW3200g，位于同孕周97.2百分位)。

既往史:患“PCOS”5年，无其他慢性疾病史，无吸烟饮酒史。无外伤、输血史，无食物药物过敏史。孕前因“高尿酸血症”服服用“苯溴乌隆片50mg.QD”,发现怀孕后停药。

个人史:无特殊。

月经婚育史：24岁结婚，爱人体健。4年前因“糖尿病合并妊娠、巨大儿”于当地医院剖娩一活婴，体重4600g,新生儿因低血糖转NICU，治愈出院，现体健。

家族史:父亲体健，外公、母亲及姨母均患“2型糖尿病”。

入院查体:T36.5℃，R20次/分，P85次/分，BP137/85mmHg,身高173cm，体重142.0Kg;孕前BMI44.1kg/m2，现BMI47.5kg/m2。专科检查:宫高41cm，腹围154cm，胎心率144bpm，无宫缩，未见红，骨软产道未见异常。

初步诊断:1.糖尿病合并妊娠2.宫内孕36周1天3.双胎妊娠减胎术后4.羊水过多5.瘢痕子宫6.G2P17.肥胖。

二、辅助检查

1. 监测血糖“大轮廓”，包括三餐前和三餐后2h血糖、0点血糖，三餐前6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L。
2. 糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%。
3. 血尿酸559tumol/L;血脂TC6.73tmmol/L，TG4.79↑mmol/L,HDL-C2.12g/L1.2mmol/L，LDL-C4.15mmol/L↑。
4. 尿常规酮体-，蛋白-，葡萄糖-。
5. 眼底检查未见明显视网膜病变。
6. 超声:轻度肾积水;脂肪肝;超声心动图检查:心室舒张功能下降。下肢血管超声检查:未见异常;胎儿血流频谱未见明显异常。

三、诊疗计划

1. 医学营养治疗
2. 运动疗法
3. 母儿监测
4. 降糖药物应用
5. 促胎肺成熟
6. 分娩时机与方式

四、预后

母:术后无发热、产后出血，宫缩具体，腹壁切口愈合好，于术后4天出院，出院时门冬胰岛素三餐前15/12/15U，睡前地特胰岛素12U，皮下注射，血糖餐前波动于4.5-6mmol/L，餐后6-8mmol/L。

儿:出生后测血糖2.2mmol，予以早接触、早吸吮、喂奶后，30分钟复测血糖1.9mmolL，转NICU，给与静脉输注葡萄糖后渐稳定，第3天始出现病理性黄疸，予以综合治疗，7天出院。

出院诊断:1.糖尿病合并妊娠2.宫内孕38周3天剖娩一活婴3.双胎妊娠减胎术后4.羊水过多5.新生儿低血糖6.新生儿黄疸7.瘢痕子宫8.G2P29.肥胖10.高尿酸血症。

五、病例总结

• PCOS、肥胖、孕前糖尿病
• 孕前虽调整降糖药物方案，但血糖、糖化不达标促排怀孕、多胎胎儿畸形减胎
• 孕期大量胰岛素应用血糖控制不理想
• 孕期出现羊水过多、巨大儿、新生儿低血糖、黄疸等并发症

六、讨论

1. 糖尿病妊娠前评估
2. 糖尿病合并妊娠孕期管理
3. 糖尿病患者围产期处理
4. 产后管理与随访

七、点评

• 赵先兰教授点评
• 周　艳教授点评

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