编者按：青春期女性发育进展中一个明显的特征是出现月经初潮。初潮后下丘脑-垂体-卵巢轴进一步发育而建立规律排卵的卵巢周期。在发育过程中，由于下丘脑-垂体-卵巢轴的功能尚未完善或由于各种因素影响该轴的发育而导致功能失调，可以引起不规则子宫出血，称为青春期异常子宫出血（AUB）。该病是青春期女性常见病，好发于10～19岁。大多数为无排卵型子宫出血，有排卵的AUB则主要与子宫器质性病变有关。本文中，山东大学第二医院陈晨医生就青春期异常子宫出血的诊治进行了讨论。

一、异常子宫出血的定义

异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。

该定义的AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关出血，也不包括青春发育前和绝经后出血。

二、正常月经

青春期是儿童到成人的转变期，是生殖器、内分泌、体格逐渐发育至成熟的阶段，WHO规定青春期为10~19岁。

青春期少女发育的四个不同阶段：乳房萌发、肾上腺功能出现、生长加速、月经初潮。

月经初潮的出现提示卵巢产生的雌激素足以促进子宫内膜增殖，雌激素达到一定水平且又明显波动，引起子宫内膜脱落即出现月经。但此时HPO轴发育尚不成熱，因此月经常常不规律。

一般在初潮后的2~3年才会有规律的排卵周期出现。到第五个妇科年，大约75%的女性月经周期出现规律性的排卵。月经的出现是女性生殖系统成熟的标志。

月经周期的调节是一个十分复杂的过程（如下图），主要涉及到下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌的促性腺激素释放激素调节垂体促性腺激素的分泌，从而调控卵巢的功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑、垂体又有反馈和调节的作用，三者相互调节，相互影响，形成了下丘脑-垂体-卵巢轴。

正常的月经周期是HPO轴协调、相互作用表现。青春期女性初潮后到HPO轴正常功能的建立，一般需要1.5-6年的时间，平均是4.2年。在月经的第一年内，约80%的女性是无排卵的月经。

初潮2~4年的女性无排卵月经占到30%到55%。到初潮第5年时，仍有可能会有20%以上的月经周期尚无规律性排卵。

三、AUB相关术语、病因分类系统

1、AUB相关术语

（1）慢性异常子宫出血：指近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。

（2）急性异常子宫出血：发生了严重的大出血，需要紧急处理，以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

（3）经间期出血（IMB）：有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，这种出血可以随机发生，也可以在每个周期的同一天以可预测的方式出现。

（4）月经过多（HMB）：月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响患者的生命质量，即应诊断。

FIGO将AUB的病因根据是否存在器质性的病变分成两大类，共9种类型，如下图：

2、正常子宫出血（月经）与AUB的术语及范围，如下图：

四、病因诊断

器质性病变在青春期患者中较为少见，仅占1.3%。因此，对于青春期异常子宫出血的患者，影像学检查并非首选。除非在初始治疗无效的情况下，才建议患者进行影像学检查，排除是否有息肉、肌瘤、子宫腺肌病或子宫内膜恶性病变、癌前病变导致的出血。

1、AUB-O

青春期最常见的导致AUB/HMB的原因是非器质性病变，即FIGO分类中的COEIN，其中，以排卵障碍最为常见，约占该年龄段AUB的95%。

青春期排卵功能障碍最常见的是由于HPO轴功能不成熟导致的无排卵。因为无法形成功能性黄体，孕激素不足、雌激素过量，从而导致大量或无法控制的子宫出血。HPO轴发育不良或功能障碍是导致无排卵出血的最常见的原因，尤其在月经初潮的前2~3年。

此外，在甲状腺疾病、高泌乳素血症、PCOS、高雄激素血症等内分泌疾病中也可出现无排卵性AUB。

2、AUB-C

遗传性出血性疾病（BD）在HMB的青春期女性中占21%-46%。近50%患有遗传性BD的青春期女性曾有HMB，其中12%的女性因贫血需要住院治疗。

血管性血友病（VWD）：是最常见的遗传性出血性疾病，发病率为1%，但在HMB患者中占36%。VWD与血管性血友病因子缺乏或功能异常有关，可以表现为皮肤黏膜出血，如HMB、鼻出血、瘀斑、胃肠道出血和手术出血。在ACOG推荐中，对于出现HMB的患者需要警惕是否存在VWD。对于年轻、HMB的患者，建议行血管性血友病因子筛查。

遗传性凝血因子缺乏：有血友病家族史的患者需筛查有无凝血因子VIII和Ⅸ的缺乏。应行PT及APTT检查进一步排除该类患者。另外，在AUB-C中，纤维蛋白原障碍、血小板疾病以及结缔组织病，也是造成青春期异常子宫出血的重要原因。

纤维蛋白原障碍：纤维蛋白原减少（低纤维蛋白原血症）、完全缺乏纤维蛋白原（纤维蛋白原血症）、功能障碍（纤维蛋白原异常血症）、或低纤维蛋白原血症伴有黏膜皮肤出血的患者，均可出现HMB。

血小板疾病：造成血小板减少或功能异常的疾病，如ITP、遗传性血小板功能障碍（血小板无力症或巨血小板综合征）也会造成HMB。

结缔组织病：关节过度活动综合征、先天性结缔组织发育不全综合征、马凡氏综合征均可导致HMB。

3、AUB-EIN

4、诊断评估

对于异常子宫出血的患者，应重视病史采集以及体格检查，如下图：

五、治疗

了解AUB的病因对指导治疗具有重要意义。在凝血功能障碍患者的治疗中，应重视与血液科的协作。对于抗凝的患者，与血液科专家一起讨论抗凝治疗的可逆性以控制AUB也很重要。

青春期AUB-O的治疗以止血、调整周期为原则。根据出血的严重程度确定相应的治疗，以药物治疗为主，个别药物治疗无效需进行手术治疗。急性出血期以止血为主，治疗的远期目标是重建周期性出血和防治相关并发症。

（一）急性异常子宫出血——止血

1、雌激素类药物

（1）孕激素——“子宫内膜脱落法”，适用于血红蛋白＞80g/L，生命体征比较平稳的患者。常用的药物有地屈孕酮、黄体酮以及甲羟孕酮等。口服避孕药适用于长期而且严重的无排卵性出血，患者血红蛋白＜80g/L。

（2）雌激素——“子宫内膜修复法”，在出血时使用雌激素促进子宫内膜的生长，起到修复子宫内膜的作用。但这种治疗方法，在后期撤退性出血的过程中，可能会出现大量出血。此外，依靠口服雌激素达到止血的效果，起效时间较慢，目前，指南已经不推荐。

2、非激素类药物

在使用激素类药物的基础上，可根据实际情况添加一些非激素类药物，比如抗纤溶类药物氨甲环酸、非甾体类消炎药等，可起到协助止血的作用。

3、其他

输血治疗：在急性失血的情况下，首要任务是保证患者生命体征平稳。入院的决定基于患者是否有症状性贫血，或是否需要输血。此外，对于这类患者还应酌情补充铁剂、EPO、叶酸等。

（二）慢性异常子宫出血——调整周期

1、激素类药物

（1）孕激素后半周期：由于患者是因孕激素缺乏导致的异常子宫出血，因此首选方案是孕激素后半周期的治疗，尽可能使用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮（10mg/d）或微粒化黄体酮（200mg/d）。微粒化黄体酮更贴近于天然孕激素。

（2）COC：适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者。

（3）雌、孕激素序贯治疗（人工周期）：不常规推荐，仅适用于使用孕激素治疗后不出现撤退性出血的患者。治疗方案为补佳乐＋微粒化黄体酮/地屈孕酮或使用芬吗通。该方案不作为首选，一般适用于使用孕激素治疗后不出现撤退性出血的患者。

2、非激素类药物

对于不愿意接受激素治疗的患者，可考虑周期性使用抗纤溶类药物来进行止血治疗，但是该类药物不能调节周期，因而还是推荐使用孕激素后半周期的疗法。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]